Mg epox: Эпоксидная смола для столешниц из Германии

Автор: | 28.02.1974

Содержание

Эпоксидная смола для столешниц из Германии

Рекомендации при работе с заливочной эпоксидной смолой MG EPOX HARD: 

 

 Основные условия: 

 

  1. Рекомендованная температура при работе: от +20°С (мин. +18°С)
  2. Умеренная влажность в помещении (обычная комнатная)
  3. Стандартная заливка толщиной 20 мм на любой площади
  4. Допускается толстослойная заливка при определенных условиях
  1. Стандартное соотношение смолы и отвердителя: 100 + 45 ( по весу )

 

При соотношении (100+45):  изделие приобретает максимально качественные характеристики.

  • Прочность
  • Износоустойчивость
  • Цвета стабильность (устойчивость к пожелтению)
  • Самостоятельный выход пузырей из массы эпоксидной смолы.

 

В составе компонентов заливочной эпоксидной смолы MG EPOX HARD, заложены очень важные добавки, которые отвечают за конечный результат.

При понижении компонента В ( отвердитель ), качество снижается. Оптимальное понижение отвердителя до 40% ( 100+40 ), без ощутимой потери качества.

 

Заливка слоев более 20 мм:

 

  1. Стол-река: до 50 мм
  • Ширина заливки не более 60 мм
  • Рекомендуется понизить отвердитель до 40% ( 100+40 )
  • Температура в помещении не более +20°С

 

  1. Статуэтки, сувениры и т.п.: до 100 мм
  • Длина и ширина заливки не более 60 мм
  • Понижение отвердителя до 40 % ( 100+40 )
  • Температура в помещении не более +20°С

 

  1. Заливка более крупных изделий: основная сложность, это не допустить перегрев залитой смолы. Оптимально-максимальная температура само разогрева эпоксидной смолы до + 40°С. Если отливка сильно перегреется, это приведет к ухудшению качества изделия: возможно пожелтение, хрупкость, не равномерное отверждение, деформация и т.п.

 

Плюсы и минусы при изменении количества отвердителя:

Если у Вас есть задача сделать крупное изделие, рекомендуются следующие условия:

  • Понижение отвердителя до 30% ( 100+30 ) — результат: изделие будет мягким (оставляет след от ногтя), так же изделие пожелтеет (в данном случае добавляется краситель для эпоксидной смолы)
  • Четкий контроль температуры в помещении не более + 20°С

 

Перемешивание:

  • можно перемешать вручную, так же с использованием эл.инструмента + насадка.

 

Как правильно смешивать компоненты:

  • обязательным правилом является двойное перемешивание, т.е. сначала в одной емкости 3-5 минут, затем переливаем в другую чистую емкость и перемешиваем повторно 2-3 минуты. Визуально материал должен стать однородным – без разводов и т.п.

 

Время жизни смешанного материала:

  • У данной смолы очень большое время жизни:  в стакане 200 гр композиция находится в жидком состоянии +- 8 часов.

 

Заливка изделий:

  • После заливки, не требуется удаление пузырей из массы и с поверхности, благодаря специальным добавкам воздух выходит самостоятельно. В определенных случаях, воздух с поверхности  необходимо удалить спустя время, если у изделия есть углубления и т.п.
  1. газовая портативная горелка, пол секундным движением поднести к отливке на место образования пузырей, очень эффективно.
  2. удаление пузырей механическим способом, подойдёт для этого иголка, просто прокалываем их, либо выгоняем за пределы отливки.
  3. фен строительный или бытовой, при разогреве поверхности пузыри лопаются.

 

Заливка следующего слоя +- 20 часов. ( при заливке слоев по 20 мм )

Как проверить готовность к заливке следующего слоя:

Можно воспользоваться иголкой, аккуратно трогаем поверхность, смола не должна тянуться как мед, состояние должно быть схоже с мягкой резиной. Допускается заливка, если слой смолы еще липкий.

 

Набор прочности и механическая обработка (при заливки по 20 мм ):

В большинстве случаев, необходимо выдержать последний слой 3-е суток.

Как проверить готовность к мех. обработке:

Самый простой способ это тест ногтем, поверхность смолы не должна сильно проминаться. Допускается обработка, если ноготь оставляет след, но не существенно.

 

Работа со смолой и деревом:

 

Места контакта со смолой перед заливкой, рекомендуется загрунтовать. В качестве грунтовочного состава используется эпоксидная композиция MG EPOX RICH.

Для чего грунтовать:

  1. При заливке смолой ( HARD ), воздух выходит самостоятельно, без грунтовки пузыри могут скапливаться на краях дерева.
  2. MG EPOX HARD – литьевая смола (очень жидкая), без грунтовки она проникает в дерево.

Последствия отсутствия грунтовки:

  • Выделение излишних пузырей из дерева
  • Скопление пузырей на краях

⚠️ ВАЖНО!!! Категорически не рекомендуется накрывать большие заливки: пленкой, листовыми материалами и т.п. Большие отливки в накрытом состоянии могут сильно разогреться, что приведет к браку (закипание смолы, растрескивание, пожелтение и т.п.) Рекомендуется производить заливку в хорошо проветриваемом помещении для циркуляции воздуха, не рекомендуется проветривать помещение в дождливую погоду с избыточной влажностью.

 

Техника безопасности:

 

  • Что нужно знать при работе с эпоксидной смолой: все эти материалы относиться к классу химических продуктов, т.е.: если Вы планируете работать постоянно и в больших количествах обязательно используйте средства защиты органов дыхания (респиратор, полно лицевая маска), так же рекомендуется использовать перчатки. У большинства людей, нет реакции при попадании эпоксидной смолы на кожу, но есть определенная не переносимость, это проявляется в виде раздражения ( пятна, покраснения и т.п. ). Для очень узкого круга людей есть индивидуальная дыхательная не переносимость ( в большинстве случаев: астматики, люди с проблемами дыхательных путей, очень редко у людей с диабетом ). Защита области глаз тоже очень важна, т.к. прямое попадание вызывает раздражение слизистой, рекомендуем использовать защитные очки. Если объёмы работы близки к промышленным ( производство мебели, арт картины, заливка полов и т.п. ), нужно использовать полно лицевую маску.
  • Рекомендуется проветривать помещение, в случае промышленных объемов используйте вытяжки.
  • Категорически нельзя работать совместно с маленькими детьми, беременным женщинам и определенным людям со сложными заболеваниями.
  • Храните в недоступном для детей месте.
  • Подведем итоги по технике безопасности – берегите себя согласно правилам техники безопасности и тогда творческая работа будет приносить исключительное удовольствие!!!

 

 

Это основные правила при работе, более подробная информация по работе с эпоксидными смолами находиться в разделе советы.

перейди в раздел БЛОГ

Финишная эпоксидная смола из Германии

Рекомендации при работе с прозрачной эпоксидной смолой MG EPOX STRONG: 

 

 Основные условия: 

 

  1. Рекомендованная температура при работе: от +20°С (мин. +18°С)
  2. Умеренная влажность в помещении (обычная комнатная)
  3. Стандартное соотношение смолы и отвердителя: 100 + 40 ( по весу )
  4. Оптимально минимальная толщина 3 мм
  5. Максимальная толщина 10 мм 

 

Перемешивание:

  • можно перемешать вручную, так же с использованием эл.инструмента + насадка.

 

Как правильно смешивать компоненты:

  • обязательным правилом является двойное перемешивание, т.е. сначала в одной емкости 3-5 минут, затем переливаем в другую чистую емкость и перемешиваем повторно 2-3 минуты. Визуально материал должен стать однородным – без разводов и т.п.

 

Заливка изделий:

  • После заливки, не требуется удаление пузырей из массы и с поверхности, благодаря специальным добавкам воздух выходит самостоятельно. В определенных случаях, воздух с поверхности  необходимо удалить спустя время, если у изделия есть углубления и т.п.
  1. газовая портативная горелка, пол секундным движением поднести к отливке на место образования пузырей, очень эффективно.
  2. удаление пузырей механическим способом, подойдёт для этого иголка, просто прокалываем их, либо выгоняем за пределы отливки.
  3. фен строительный или бытовой, при разогреве поверхности пузыри лопаются.

 

Заливка следующего слоя +- 18 часов

Как проверить готовность к заливке следующего слоя:

Можно воспользоваться иголкой, аккуратно трогаем поверхность, смола не должна тянуться как мед, состояние должно быть схоже с мягкой резиной. Допускается заливка, если слой смолы еще липкий.

 

Набор прочности и механическая обработка:

В большинстве случаев, необходимо выдержать последний слой 3-е суток.

Как проверить готовность к мех. обработке:

Самый простой способ это тест ногтем, поверхность смолы не должна сильно проминаться. Допускается обработка, если ноготь оставляет след, но не существенно.

 

Работа со смолой и деревом:

 

Места контакта со смолой перед заливкой, рекомендуется загрунтовать. В качестве грунтовочного состава используется эпоксидная композиция MG EPOX RICH.

Для чего грунтовать:

  1. При заливке смолой ( STRONG ), воздух выходит самостоятельно, без грунтовки пузыри могут скапливаться на краях дерева.
  2. MG EPOX STRONG – литьевая смола (очень жидкая), без грунтовки она проникает в дерево.

Последствия отсутствия грунтовки:

  • Выделение излишних пузырей из дерева
  • Скопление пузырей на поверхности

 

Техника безопасности:

 

  • Что нужно знать при работе с эпоксидной смолой: все эти материалы относиться к классу химических продуктов, т.е.: если Вы планируете работать постоянно и в больших количествах обязательно используйте средства защиты органов дыхания (респиратор, полно лицевая маска), так же рекомендуется использовать перчатки. У большинства людей, нет реакции при попадании эпоксидной смолы на кожу, но есть определенная не переносимость, это проявляется в виде раздражения ( пятна, покраснения и т.п. ). Для очень узкого круга людей есть индивидуальная дыхательная не переносимость ( в большинстве случаев: астматики, люди с проблемами дыхательных путей, очень редко у людей с диабетом ). Защита области глаз тоже очень важна, т.к. прямое попадание вызывает раздражение слизистой, рекомендуем использовать защитные очки. Если объёмы работы близки к промышленным ( производство мебели, арт картины, заливка полов и т.п. ), нужно использовать полно лицевую маску.
  • Рекомендуется проветривать помещение, в случае промышленных объемов используйте вытяжки.
  • Категорически нельзя работать совместно с маленькими детьми, беременным женщинам и определенным людям со сложными заболеваниями.
  • Храните в недоступном для детей месте.
  • Подведем итоги по технике безопасности – берегите себя согласно правилам техники безопасности и тогда творческая работа будет приносить исключительное удовольствие!!!

 

 

Это основные правила при работе, более подробная информация по работе с эпоксидными смолами находиться в разделе советы.

перейди в раздел БЛОГ

Ювелирная эпоксидная смола из Германии

Рекомендации при работе с Ювелирной эпоксидной смолой MG EPOX GLASS: 

 

Всегда считалось, что работа с прозрачной ювелирной эпоксидной смолой очень трудоемка и под силу только мастерам высшего класса, это не так.

 

 Основные условия: 

 

  1. Рекомендованная температура при работе: от +20°С (мин. +18°С)
  2. Умеренная влажность в помещении (обычная комнатная)

 

Для смешивания компонентов чаще всего используют одноразовую пластиковую посуду.

 

Как отмерить компоненты:

 

  1. На весах
  2. Шприцем
  3. Мерная емкость

 

Стандартное соотношение у ювелирной эпоксидной смолы MG EPOX GLASS 100+60 (при необходимости, отвердитель можно понизить до 50%: 100+50), это требуется если заливка большая или необходимо увеличить время работы после смешивания.

Мы отмерили компоненты, как получить изделие без пузырей? Есть несколько способов:

 

  1. Заранее подогреть компоненты
  2. Подогреть отмеренные компоненты на водяной бане, в микроволной печке и т.п.
  3. Использовать вакуумную установку, после смешивания (для профессионалов, т.к. может произойти быстрое отверждение и закипание)

Подогрев применяется для снижения вязкости компонентов, за счет этого воздух самостоятельно выйдет на поверхность отливки.

 

Перемешивание: можно перемешать вручную, так же с использованием эл.инструмента + насадка.

Как правильно смешивать компоненты: обязательным правилом является двойное перемешивание, т.е. сначала в одной емкости 3-5 минут, затем переливаем в другую чистую емкость и перемешиваем повторно 2-3 минуты. Визуально материал должен стать однородным – без разводов и т.п.

 

Время работы с ювелирной смолой: если Вы впервые работаете с эпоксидной смолой, то это будет очень важно!!!

После смешивания компонентов начинается реакция, которая приводит к само разогреву, т.е. смешанные компоненты начинаю постепенно разогреваться. В маленьком объеме это не заметно. Многие привыкли к тому, что если тонкий слой, то и отверждение будет происходить быстрей, это кардинально не так, в отличии от красок. Эпоксидная смола (с отвердителем) отверждается быстрей в толстых слоях.

 

Заливка изделий: после заливки необходимо подождать определенное время ( +- 15 минут ), затем при необходимости удалить пузыри воздуха с поверхности отливки.

  1. газовая портативная горелка, пол секундным движением поднести к отливке на место образования пузырей, очень эффективно, рекомендую научиться данному способу.
  2. удаление пузырей механическим способом, подойдёт для этого иголка, просто прокалываем их, либо выгоняем за пределы отливки.
  3. фен строительный или бытовой, при разогреве поверхности пузыри лопаются.

 

Техника безопасности:

 

  • Что нужно знать при работе с эпоксидной смолой: все эти материалы относиться к классу химических продуктов, т.е.: если Вы планируете работать постоянно и в больших количествах обязательно используйте средства защиты органов дыхания (респиратор, полно лицевая маска), так же рекомендуется использовать перчатки. У большинства людей, нет реакции при попадании эпоксидной смолы на кожу, но есть определенная не переносимость, это проявляется в виде раздражения ( пятна, покраснения и т.п. ). Для очень узкого круга людей есть индивидуальная дыхательная не переносимость ( в большинстве случаев: астматики, люди с проблемами дыхательных путей, очень редко у людей с диабетом ). Защита области глаз тоже очень важна, т.к. прямое попадание вызывает раздражение слизистой, рекомендуем использовать защитные очки. Если объёмы работы близки к промышленным ( производство мебели, арт картины, заливка полов и т.п. ), нужно использовать полно лицевую маску.
  • Рекомендуется проветривать помещение, в случае промышленных объемов используйте вытяжки.
  • Категорически нельзя работать совместно с маленькими детьми, беременным женщинам и определенным людям со сложными заболеваниями.
  • Храните в недоступном для детей месте.
  • Подведем итоги по технике безопасности – берегите себя согласно правилам техники безопасности и тогда творческая работа будет приносить исключительное удовольствие!!!

 

Это основные правила при работе, более подробная информация по работе с эпоксидными смолами находиться в разделе советы.

Bellinzoni Россия | Профессиональные составы для камня Беллинзони

Желеобразный клей EPOX 2000 BELLINZONI (Эпокс 2000 Беллинзони) для камня, бесцветный 1,5 кг.

Клей EPOX 2000 transparent (вертикальный) густой (А+Б) 1,5л 019METRVA001 представляет собой двухкомпонентный продукт, который имеет эпоксидную основу. Используется данное средство для проведения работ по склеиванию и заполнению разных полостей в натуральном камне (мраморе, граните и т.д.). 

Клей обладает замечательными характеристиками адгезии. Благодаря своим качествам такой клей может применяться для работ по реставрации, которые требуют склеивания больших участков камня, что невозможно осуществить при помощи других средств.

Клей отличается такими свойствами, как высокая сопротивляемость к погодным условиям и устойчивость воздействию к щелочей, растворителей, кислот. Эти качества позволяют выделить данный клей как лучшее средство для работ с гранитом, причем не только внутренних, но и наружных. 

Клей почти не дает усадки — это позволяет проводить большие ремонтные/реставрационные работы в один заход.

Данное средство предлагается в двух консистенциях — жидкой и густой.

Перечислим основные особенности данной модели 5100200:

  • бесцветный;
  • густая консистенция;
  • эпоксидная основа;
  • устойчив к погодным условиям и различным веществам;
  • подойдет для внутренних/наружных работ;
  • позволяет проводить реставрации и ремонт с большими площадями;
  • может использоваться с красителем.

Как использовать:

  • Необходимо очистить, высушить и обезжирить поверхность камня
  • Тщательно перемешать компоненты А и Б в соотношении 2 к 1 (А к Б)
  • Набирайте небольшие количества компонентов, чтобы избежать слишком быстрого отверждения. Рекомендуется использовать 250-300 г за один раз — этого  количества достаточно для проведения даже значительной по объему работы
  • Температура и влажность влияют на скорость засыхания и также на время, в течение которого смесь остается рабочей
  • Рабочее время составляет 20-25 минут при температуре 20˚C
  • Сглаживание можно проводить по прошествии 4-5 часов после склеивания
  • Полная полимеризация наступает через 7-8 дней 

При работе со средством клей EPOX 2000 transparent (вертикальный) густой (А+Б) 1,5л 5100200 учитывайте следующие особенности:

  • Не используйте данный клей при температуре меньше 10˚C (это очень замедлит отверждение)
  • Не рекомендуется применение средства в условиях повышенной влажности,поскольку эпоксидные клеи чувствительно реагируют на этот показатель. При повышенной влажности замедляется процесс отверждения
  • Не смешивайте все компоненты в полном объеме (все, что есть), так как это приведет к появлению т.н. «массового эффекта» и мастика может высохнуть слишком быстро
  • Четко следуйте инструкции, в которой установлена необходимая пропорция отвердителя, не меняйте ее, т.к. это влияет на время отверждения
  • При использовании пасты-красителя не добавляйте ее более 2%, т.к. это может привести к уменьшению силы адгезии
  • После того, как клей смешан с отвердителем, с продуктом можно работать 15-20 минут
  • Через 2 часа после работы камень можно передвигать, через 8 часов полировать и шлифовать
  • Храните средство в прохладном, хорошо проветриваемом помещении, плотно закрывайте крышку
  • Не допускайте попадания компонента Б в А

Многоцелевая смазка с пищевым допуском EFELE MG-202

Обеспечить надежную и бесперебойную работу пищевого и фармацевтического оборудования, работающего в тяжелых условиях эксплуатации под воздействием ударных и высоких нагрузок при малых и средних скоростях движения позволяет применение многоцелевой пластичной смазки EFELE MG-202 с пищевым допуском NSF h2.

Одной из важнейших задач, стоящих перед сервисными службами производственных предприятий пищевой и фармацевтической промышленности является техническое обслуживание оборудования. Сюда относится очистка узлов и механизмов от различных загрязнений, замена изношенных деталей, контроль за состоянием техники, смазывание и другие операции.

Все это нужно для того, чтобы поддерживать оборудование в исправном состоянии и добиваться от него максимальной эффективности.

При всем этом, смазывание является одним из главных пунктов технического обслуживания. Это обусловлено тем, что смазочные материалы снижают негативное воздействие нагрузок, температур, внешних факторов и т.п. на узлы трения, тем самым защищая их от износа, коррозии, увеличивая срок службы и повышая надежность.

Но в пищевой промышленности есть определенные ограничения на применение смазочных материалов. Во-первых, они должны выдерживать специфические условия эксплуатации, в частности воздействие воды и моющих средств, высоких температур, высоких нагрузок и т.д. Поэтому сервисные службы при выборе смазок и масел должны обращать внимание на их совместимость с теми условиями эксплуатации, в которых работает оборудование.

Следующее требование к смазочным материалам, используемым на пищевых производствах – это безопасность. Оно обусловлено тем фактом, что многие узлы и механизмы могут случайно контактировать с выпускаемой продукцией или сырьем. В данном случае важно, чтобы смазочный материал не загрязнил продукты питания и не сделал их потенциально опасными для здоровья человека.

Поэтому важно, чтобы используемая смазка или масло имели пищевой допуск, который является подтверждением того, что материал безопасен. В мире существует несколько организаций, которые выдают подобные допуски. Одной из них является NSF International, которая занимается регистрацией различных непищевых соединений, а также смазочных материалов и очистителей, используемых в пищевой промышленности.

EFELE MG-202 – гарантия безотказной работы оборудования

EFELE MG-202 представляет собой минеральную пластичную смазку. Она произведена на основе белого медицинского масла, комплексного алюминиевого мыла и специального пакета присадок. Материал служит для работы в узлах и механизмах оборудования пищевой и фармацевтической промышленности, которые эксплуатируются в тяжелых условиях, включающих в себя высокие и ударные нагрузки, малые и средние скорости.

Смазка работает при температурах от -20 до +120 °C и имеет мягкую консистенцию NLGI-2. Она также зарегистрирована в NSF International в категории h2, что подтверждает ее безопасность и допускает использование в узлах, которые могут случайно вступать в контакт с продуктами питания.

Достоинства

  • Имеет нейтральный вкус и запах

  • Хорошо защищает от коррозии

  • Не разрушается под воздействием горячей и холодной воды

  • Отлично защищает от износа и коррозии

  • Выдерживает высокие нагрузки свыше 4000 Н

  • Обладает международным пищевым допуском h2

Область применения

Пластичная смазка EFELE MG-202 идеально подходит для обслуживания узлов, работающих при низких и средних скоростях, а также высоких и ударных нагрузок.

Сюда относятся:

  • Шарниры

  • Дисковые кулачки

  • Ходовые ролики

  • Открытые и закрытые дисковые передачи

  • Направляющие скольжения

  • Подшипники качения и скольжения

  • Другие пары трения в сочетании металл-металл, металл-пластик

Консистенция NLGI-2 позволяет использовать смазку в централизованных системах подачи, которые способны работать с материалами такой консистенции.

Нанесение

EFELE MG-202 можно наносить при помощи кисти, шприца-дозатора или шпателя. Можно также использовать автоматические приборы подачи смазки.

Удалить с поверхностей излишки смазки можно при помощи безворсовой чистой ветоши.

Условия хранения и фасовка

Срок годности материала составляет 4 года от даты производства, указанной на упаковке. Хранить смазку следует в проветриваемом помещении в герметичной таре в недоступном для детей месте.

Фасовку со смазкой следует держать вдали от сильных окислителей, кислот, легкогорючих веществ, сжатых и сжиженных газов, а также источников воспламенения и прямых солнечных лучей.

EFELE MG-202 выпускается в картриджах 400 г, металлических ведрах 5 и 18 кг, бочках 180 кг.

Заявление о консенсусе

для анестезиологической практики

Комментарий редактора: о чем нам говорит эта статья

Этот документ о консенсусе включает ряд рекомендаций по ускорению выздоровления у пациентов, перенесших хирургические операции на желудочно-кишечном тракте. Перед операцией подчеркивается оптимизация заболевания и отказ от курения и употребления алкоголя. Важно предотвратить тошноту и рвоту. Рекомендуется тщательное титрование анестетиков и полное восстановление нервно-мышечной блокады.Во время операции должны быть нормальные значения уровня кислорода в артериальной крови, интраоперационной температуры и концентрации глюкозы. В статье также приведены рекомендации относительно инфузионной терапии, опиоидсберегающей анальгезии и мобилизации.

Ежегодно во всем мире выполняется более 234 миллионов основных хирургических процедур1, и, несмотря на достижения в области хирургической и анестезиологической помощи, заболеваемость после абдоминальных операций все еще остается высокой3. Были предложены клинические пути ускоренного или ускоренного восстановления после операции (ERAS) для улучшения качества периоперационного ухода с целью уменьшения потери функциональной способности и ускорения процесса восстановления3.

Пути ERAS сокращают задержку до полного выздоровления после обширной абдоминальной хирургии, уменьшая хирургический стресс и поддерживая послеоперационные физиологические функции. Было показано, что внедрение путей ERAS положительно влияет на снижение послеоперационной заболеваемости и, как следствие, на продолжительность пребывания в больнице (LOSH) и связанные с этим расходы4, 5, 6, 7, 8, 9.

В последние годы , несколько исследований подчеркнули влияние анестезиологического обеспечения на послеоперационную заболеваемость и смертность10, 11, 12, 13.Ввиду доказательств того, что многие элементы программы ERAS, опубликованной Обществом ERAS в 2009 году, имеют отношение к анестезиологической помощи, крайне важно, чтобы руководства по периоперационной помощи включали рекомендации, одобренные междисциплинарной командой, состоящей из анестезиологов и хирургов3.

Как продолжение предыдущей рукописи14, в которой были проанализированы патофизиологические основы ERAS, эта статья представляет собой попытку Общества ERAS (www.erassociety.org) представить согласованный обзор клинических соображений, включая рекомендации, для оптимальная анестезия для пациентов, перенесших операцию на желудочно-кишечном тракте в рамках программы ERAS.Целью данной рукописи не является предоставление подробной информации о каждом отдельном элементе ERAS и о каждом типе хирургической операции на желудочно-кишечном тракте. Большинство элементов ERAS уже были подробно обсуждены, особенно для различных типов хирургических процедур, а также качество доказательств, подтверждающих каждый элемент ERAS15, 16, 17, 18, 19. Следует признать, что доказательства, подтверждающие некоторые из элементов ERAS до сих пор остается спорным.

Методы

Междисциплинарная группа врачей, анестезиологов и хирургов, являющихся экспертами в области программ ERAS, была приглашена для участия в подготовке этого консенсусного заявления.

Часть B. Интраоперационные и послеоперационные элементы ERAS

Профилактика и лечение послеоперационной тошноты и рвоты

Несмотря на значительный прогресс в наших знаниях о ПОТ и введение новых агентов, общая частота ПОТР в настоящее время оценивается в 20–30% . У пациентов из группы высокого риска заболеваемость по-прежнему достигает 70%, 90 и это одно из самых неприятных переживаний в периоперационном периоде.91

Существует множество факторов риска, предрасполагающих к ПОТ.92 Наиболее широко используемая система оценки была разработана Апфелем и др. 93, которые создали упрощенную систему оценки, используя только четыре фактора риска — женский пол, историю болезни движения или PONV, статус некурящих и использование послеоперационных опиоидов. 92

Мультимодальный подход к PONV в рамках программы ERAS включает использование противорвотных средств и тотальную внутривенную анестезию пропофолом вместо ингаляционных агентов. Также важно избегать закиси азота.94 Другие факторы, такие как сокращение предоперационного голодания, углеводная нагрузка и адекватная гидратация95, 96 и высокая концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе97, могут влиять на распространенность ПОТ.Использование техник регионарной анестезии и использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в качестве опиоидсберегающих стратегий может иметь дополнительное косвенное влияние на распространенность ПОТ.

Классы противорвотных средств (серотонинергические, дофаминергические, холинергические и гистаминергические) основаны на антагонизме различных типов центральных рецепторов, которые все участвуют в патофизиологии ПОТР, и все они, как было показано, превосходят плацебо в профилактике ПОТ. Новые препараты, такие как антагонисты рецепторов нейрокинина-1, показали обнадеживающие результаты в начальных испытаниях.99 К сожалению, ни один из доступных фармакологических агентов при использовании по отдельности не эффективен в снижении частоты ПОТР более чем на 25%. Противорвотные комбинации рекомендуются пациентам с повышенным риском ПОТ. Комбинированная терапия более эффективна, чем монотерапия, а для пациентов из группы высокого риска комбинация с 2–3 противорвотными средствами в дополнение к общему внутривенному анестетику на основе пропофола (TIVA) имеет наибольшую вероятность снижения PONV.

Примерами противорвотных препаратов являются антагонисты серотонина, такие как ондансетрон 4 мг i.v. или антагонисты дофамина, такие как дроперидол 0,625–1,25 мг внутривенно. назначают в конце операции или накладывают трансдермальный пластырь со скополамином накануне вечером или за 2 часа до операции. Дексаметазон 4–5 мг внутривенно. после индукции анестезии также оказался эффективным, но его иммуносупрессивные эффекты на отдаленные онкологические исходы неизвестны. Более высокие дозы дексаметазона не имеют дополнительного эффекта и связаны с нарушением сна. Его не следует использовать у пациентов с диабетом, которым требуется инсулин, и не вводить до индукции анестезии из-за боли в промежности.

Если ПОТР присутствует в послеоперационном периоде, терапия экстренной помощи должна включать противорвотные средства другого класса, если только время, прошедшее с момента предыдущего введения противорвотных средств, не превышает 6 ч, 100 После профилактического введения 4 мг ондансетрона была показана повторная дозировка для установленного ПОТ. быть не более эффективным, чем плацебо.101

Резюме и рекомендация : Стратегия агрессивной профилактики ПОТ должна быть включена в протокол ERAS.102 Все пациенты с 1–2 факторами риска должны получать в качестве профилактики ПОТР комбинацию двух противорвотных средств.Пациентам с 3–4 факторами риска следует рекомендовать 2–3 противорвотных средства и общую внутривенную анестезию (TIVA) с пропофолом и опиоидсберегающими стратегиями.93, 102

Уровень рекомендаций : strong.

Стандартный протокол анестезии и мониторинг глубины анестезии

Хотя исследований, сравнивающих общие методы анестезии при желудочно-кишечной хирургии, нет, разумно предположить, что в рамках протокола ERAS необходимо приложить усилия для минимизации воздействия анестетиков и методов на функции органа и для облегчения быстрого пробуждения от анестезии, тем самым ускоряя восстановление желудочно-кишечных и двигательных функций пациента.В связи с этим особое внимание можно привлечь к типу используемых агентов и мониторингу жизненно важных функций.

Традиционно анестезиолог полагался на клинические признаки, чтобы попытаться обеспечить соответствующую глубину анестезии и избежать осведомленности, а также избежать передозировки и, как следствие, снижения физиологического статуса пациента. Глубину анестезии теперь можно измерить с помощью многих устройств, но с точки зрения клинической оценки данные о биспектральном индексе (BIS) намного превосходят другие устройства.103 В последнее время основное внимание уделяется мониторингу глубины анестезии не только для того, чтобы не осознавать во время операции, но и для титрования минимального количества анестетика, необходимого для предотвращения осложнений.103, 104, 105, 106, 107, 108, 109, 110, 111, 112, 113, 114, 115, 116 Это имеет особое значение для пожилых людей с когнитивной дисфункцией.117 К сожалению, BIS не является безошибочным. Многие вещи могут повлиять на значение BIS, в частности нервно-мышечное расслабление, которое обычно используется в анестезии.Специфичность, по-видимому, ниже при использовании тотальной внутривенной анестезии (TIVA) .106 Также существует задержка между интерпретацией ЭЭГ и отображаемым значением BIS.

По сравнению с одними только клиническими признаками, BIS получает более низкие показатели осведомленности во время операции.112, 113, 114, 116 Глубина анестезии, определяемая BIS, также может помочь уменьшить количество вводимого лекарства, 107, 116 с более быстрым немедленным выздоровлением, хотя время выписки домой не изменилось116. В исследовании Майлса 138 пациентам необходимо было пройти мониторинг BIS, чтобы избежать одного случая осведомленности.112 Исследования Авидана104, 105 продемонстрировали, что поддержание глубины анестезии с концентрацией в конце выдоха (EATC) от 0,7 до 1,3 эквивалента МАК может предотвратить интраоперационную осведомленность так же эффективно, как и анестезия, руководствуясь значением BIS от 40 до 60. Использование закиси азота, a Было показано, что антагонист рецептора N-метил-D-аспартата (NMDA) снижает риск осведомленности118 с одним исследованием, показавшим NNT 46 119, однако в исследовании ENIGMA было два случая осведомленности у пациентов с закисью азота.120 Недавние исследования показали, что пациенты с уровнем BIS <45 под анестезией (что отражает повышенное подавление мозговой активности) имеют повышенный риск смерти в 1,24 раза (95% ДИ 1,06–1,44) .121 Последующий анализ предполагает, что это может быть отражение пожилых пациентов, у которых есть множественные проблемы и когнитивная дисфункция и которые могут иметь сокращенную продолжительность жизни до операции, с большей вероятностью будут иметь низкие значения BIS. Чтобы прояснить этот момент, необходимы дополнительные исследования. Интерес к анестетикам и анальгетикам растет.(например, морфин и торакальная эпидуральная анальгезия) и их влияние на исход рака, но в настоящее время недостаточно последовательных данных, чтобы дать конкретные рекомендации122, 123

Резюме и рекомендация : следует контролировать глубину анестезии либо поддерживая концентрацию в конце выдоха 0,7–1,3 МАК, либо индекс BIS между 40 и 60 с целью не только предотвратить осознание, но и минимизировать побочные эффекты анестезии и способствовать быстрому пробуждению и выздоровлению. .Избегайте слишком глубокой анестезии (BIS <45), особенно у пожилых пациентов

Уровень рекомендации : сильная

Нервно-мышечная блокада (НМБ) и нервно-мышечный мониторинг

В этом разделе обсуждается важность нервно-мышечной блокады и нервно-мышечного мониторинга, а также их потенциальные последствия, особенно в контексте программы ERAS. Агенты нервно-мышечной блокады (NMBA) парализуют скелетные мышцы, создавая оптимальные условия для операции. Уровень NMB, необходимый для достижения оптимальных хирургических условий, может различаться в зависимости от хирургического доступа.Глубокий NMB может быть особенно полезен при использовании лапароскопического доступа.124, 125 Недавний систематический обзор показал, что во время некоторых лапароскопических процедур глубокий NMB (например, количество пост-тетанических состояний 1 или больше; но количество последовательных четырех (TOF) равно 0126) обеспечивают лучшие хирургические условия, чем умеренный NMB125, но ограниченные данные доступны в поддержку этой практики.126 Более того, использование глубокого NMB во время лапароскопических процедур, особенно в странах, где сугаммадекс недоступен, может увеличить риск остаточного паралича.126 Хотя умеренная NMB, безусловно, облегчает хирургическую работу, использование NMB не всегда может быть необходимо пациентам, перенесшим открытую абдоминальную операцию. Действительно, адекватный уровень анестезии без миорелаксантов может обеспечить хорошее или отличное хирургическое поле примерно у двух третей пациентов, перенесших радикальную позадилонную простатэктомию127. продолжительность операции и то, что она может облегчить использование низкого давления пневмоперитонеума, тем самым уменьшая послеоперационную боль, остаются привлекательными, особенно в контексте программы ERAS.Однако это необходимо проверить в более крупных исследованиях высокого качества.

В конце операции важно восстановить нервно-мышечную функцию до предоперационного уровня и избежать остаточного мышечного паралича, который может быть причиной дыхательной недостаточности, гипоксии, аспирации в легкие, а также страдания пациента.128 Точно так же это может нарушают раннюю мобилизацию. Чтобы избежать остаточного паралича мышц, нельзя использовать NMBA длительного действия.128 Гипотермия также напрямую влияет на нервно-мышечную функцию и значительно увеличивает продолжительность действия и время восстановления NMBA.129 Следовательно, поддержание нормотермии необходимо для предотвращения остаточного паралича129.

При использовании NMBA необходимо руководствоваться адекватной оценкой нервно-мышечной блокады и соответствующим мониторингом. Было продемонстрировано, что у здоровых добровольцев существует риск дисфункции глотки или аспирации, если TOF <0,9.130 Кроме того, три клинических испытания131, 132, 133 продемонстрировали, что существует большая доля гипоксемических событий и длительного пребывания в палате восстановления. если TOF <0.9. Даже более опытные анестезиологи не могут клинически определить степень остаточной кураризации.134 Несколько исследований показали, что клинические тесты и качественная (визуальная или тактильная) оценка нервно-мышечной функции (TOF, подавление двойной вспышки или тетаническая стимуляция) не являются надежными и достаточными для обнаруживать остаточную кураризацию, 128 даже при использовании сугаммадекса.135 Количественные методы, такие как механомиография и акселеромиография, предоставляют более точную информацию.136 Хотя механомиография остается стандартом для измерения нервно-мышечной функции, ее использование в клинической практике остается ограниченным136.Напротив, акселеромиографию можно легко использовать для измерения нервно-мышечной функции и предотвращения остаточного паралича136.

Избежать остаточного паралича можно тремя способами:

  1. Ожидание спонтанного восстановления нервно-мышечной функции, определяемого по TOF> 0,9. Этот подход может быть неудобным для кратковременных хирургических вмешательств, поскольку эффект некоторых NMBA может длиться более 4 часов, даже после однократной дозы, введенной в начале операции.137 Побочные эффекты реверсивных агентов предотвращаются.

  2. Введение ингибиторов холинэстеразы. Следует учитывать побочные эффекты ингибиторов холинэстеразы и антимускариновых средств.

  3. Администрирование sugammadex. Сугаммадекс избирательно устраняет нервно-мышечный блок, вызванный стероидным NMBA. Abrishami et al. продемонстрировали, что сугаммадекс устраняет нервно-мышечный блок (индуцированный рокуронием) быстрее, чем неостигмин, и независимо от глубины нервно-мышечного блока.138 Сугаммадекс можно использовать в различных дозах, 2, 4 или 16 мг / кг, для устранения умеренной, глубокой или недавно вызванной блокады. , соответственно.Сугаммадекс снимает нервно-мышечный блок в 3–4 раза быстрее, чем неостигмин, а нервно-мышечный блок полностью снимается через 5 мин.

Резюме и рекомендации : Остается спорным вопрос о том, улучшает ли глубокая нервно-мышечная блокада во время лапароскопической операции операционные условия. При использовании NMBA всегда следует контролировать нервно-мышечную функцию, чтобы избежать остаточного паралича. Следует избегать NMBA длительного действия. При введении NMBA следует контролировать нервно-мышечную функцию с помощью стимулятора периферических нервов, чтобы обеспечить адекватное расслабление мышц во время операции и оптимальное восстановление нервно-мышечной функции в конце операции.Отношение TOF 0,9 должно быть достигнуто для обеспечения адекватного восстановления мышечной функции и, таким образом, предотвращения осложнений .

Уровень рекомендаций : Контроль нервно-мышечной функции: сильный.

Обратимая нервно-мышечная блокада: сильная.

Использование вдыхаемого кислорода

Кислород — это высокореактивный газ, который повсеместно используется в анестезиологической практике. В клеточной физиологии контролируемое окисление глюкозы до диоксида углерода с одновременным восстановлением кислорода до воды является основой аэробного метаболизма и производства энергии.Следовательно, один из высших приоритетов анестезиолога — убедиться, что у пациента не развивается гипоксия, чтобы избежать прерывания клеточного метаболизма.

Кислород широко доступен при анестезии и традиционно добавляется для увеличения вдыхаемой фракции кислорода выше 21% для преодоления гипоксии под наркозом, вызванной физиологическими изменениями, такими как легочный шунт. Хотя увеличение FiO 2 необходимо для преодоления гипоксии, растет понимание того, что гипероксия может вызывать повреждение из-за производства свободных радикалов кислорода.

Однако было высказано предположение, что высокая концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе защищает от риска инфекций в области хирургического вмешательства. Многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование PROXI не выявило различий между пациентами, получавшими FiO 2 30% и 80%, с точки зрения ИОХВ или легочных осложнений.139 Метаанализ, включающий исследование PROXI, показал, что две подгруппы пациентов получили пользу от интенсивной кислородной терапии — пациенты, перенесшие общую анестезию и колоректальную операцию.140 Однако среди включенных исследований была обнаружена высокая гетерогенность.140 Последний метаанализ, включающий девять новых РКИ (5001 пациент), выявил незначительное снижение ИОХВ у пациентов, перенесших колоректальную операцию, леченных высокими концентрациями кислорода по сравнению с нормальными концентрациями кислорода (ОР 0,77, 95% ДИ 0,59–1,00, P = 0,03). Исследование также показало, что высокие концентрации кислорода снижают частоту поздней (24 часа после операции) тошноты и рвоты, но только у пациентов, получающих ингаляционную анестезию без противорвотной профилактики.97 На основании этих данных все еще остается неясным, защищает ли высокая концентрация кислорода от риск SSI.

Минусом было долгосрочное наблюдение за пациентами, включенными в исследование PROXI. Это исследование показало снижение выживаемости у больных раком, получавших более высокую концентрацию вдыхаемого кислорода141. К сожалению, авторы не смогли сообщить, почему пациенты умирали раньше, чем пациенты, получавшие нормальные концентрации вдыхаемого кислорода. Как это исследование, так и анализ результатов у пациентов после остановки сердца, которые показывают худший неврологический исход у пациентов, получавших более высокий FiO 2 , 142, 143, предполагают, что могут быть вредные эффекты от приема высоких концентраций кислорода во вдыхаемом воздухе.

Следовательно, более высокие концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе 80% могут уменьшить инфекцию области хирургической раны, особенно у пациентов с колоректальным раком, но могут иметь пагубные последствия для отдаленных исходов рака. Чтобы свести к минимуму инфицирование раны, следует также учитывать важность других факторов, таких как поддержание температуры тела пациента, сердечный выброс, гликемический контроль, профилактическое применение антибиотиков и минимизация хирургического заражения.

Кратковременное использование высоких концентраций кислорода во вдыхаемом воздухе широко практикуется в анестезии для преодоления эпизодов гипоксии и для преоксигенации (де-азотирования) легких перед индукцией анестезии.Эдмарк и его коллеги изучили различные концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе (60%; 80%; 100%) в течение 5 минут до индукции анестезии.144 Компьютерная томография показала увеличение ателектазов в группе 100% вдыхаемого кислорода, хотя пациентам потребовалось больше времени для обесцветить. Использование 80% кислорода в подгруппе исследования PROXI и в недавнем метаанализе также не продемонстрировало какого-либо повышенного риска легочных осложнений.97, 145

Резюме и рекомендации

  1. Данную фракционную концентрацию кислорода во вдыхаемом воздухе следует титровать для получения нормального уровня кислорода в артериальной крови и сатурации.Следует избегать длительных периодов высокой концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе, которые приводят к гипероксии.

Уровень рекомендации : сильный

Уровень рекомендации : сильный

Предотвращение интраоперационной гипотермии

Периоперационная гипотермия, определяемая как внутренняя температура ниже 36 ° C, является частым неблагоприятным последствием анестезии и хирургического вмешательства.146 Распространенность непреднамеренной гипотермии колеблется от 50% до 90% 147 независимо друг от друга. независимо от того, переносятся ли пациенты лапароскопическим или открытым хирургическим вмешательством.148 Пожилые люди более склонны к потере тепла, тогда как ожирение имеет защитный эффект149.

Гипотермия у большинства пациентов, подвергающихся общей анестезии, является результатом внутреннего перераспределения тепла тела от ядра к периферии, которое обычно снижает внутреннюю температуру на 0,5–1,5 ° C в первые 30 минут после введения анестезии150.

Несколько метаанализов и РКИ продемонстрировали, что предотвращение непреднамеренного переохлаждения во время обширных операций на брюшной полости значительно снижает раневые инфекции, 151, 152 сердечных осложнений, 151, 153 потребности в кровотечениях и переливании крови, 153, 154 и улучшает иммунную функцию, 151 продолжительность пост. -Анестезиологическое восстановление155 и общая выживаемость.156 Следовательно, имеет смысл предотвратить потерю тепла телом, как это также рекомендовано обществом ERAS.

Настоятельно рекомендуется использовать активные устройства для обогрева во всех случаях продолжительностью более 30 мин151, и это может быть достигнуто с помощью различных устройств для обогрева (систем принудительного подогрева воздуха, одежды с циркуляцией воды или подогретых растворов для внутривенного вливания). Комбинированные стратегии, в том числе предоперационное согревание, следует рассматривать в уязвимых группах, таких как пожилые пациенты с кардиореспираторными заболеваниями и длительные хирургические вмешательства.147 Повторное согревание должно быть выполнено до внутренней температуры 35,5–36,0 ° C до выхода из наркоза, и следует приложить все усилия, чтобы избежать дрожи, используя меперидин 0,25–0,5 мг / кг. В качестве альтернативы клонидин 1-2 мкг / кг в / в. может быть использован.

Резюме и рекомендация : Следует избегать интраоперационной гипотермии, используя устройства для активного обогрева.

Уровень рекомендаций : strong.

Хирургические методы

Краткосрочные преимущества лапароскопии по сравнению сНа сегодняшний день открытая хирургия брюшной полости хорошо известна в литературе и включает более короткую продолжительность пребывания в стационаре, снижение послеоперационной заболеваемости, более раннее отхождение газов и меньшую потребность в наркотических анальгетиках.157 Однако отдаленные результаты показали эквивалентность лапароскопической и открытой хирургии. .158 Тот факт, что лапароскопическая практика улучшилась с тех пор, как были начаты эти испытания, еще больше усиливает роль этой техники как предпочтительной для абдоминальной хирургии.В контексте расширенной программы восстановления многоцентровое рандомизированное исследование LAFA показало положительные преимущества, когда лапароскопическая резекция оптимизирована в рамках протокола ERAS.

Основная цель стратегии ускоренного восстановления не должна основываться на выборе лапароскопической или открытой, а должна быть меньше хирургической инвазивности, поскольку хирургическая техника должна минимизировать травму раны, дистракцию тканей и кровотечение.

В недавно обновленном Кокрановском обзоре, сравнивающем поперечные и срединные лапаротомические разрезы при абдоминальной хирургии, было обнаружено меньшее послеоперационное использование опиатных анальгетиков при поперечных разрезах159, но никаких различий в оценках боли по визуальным аналогам, о которых сообщали пациенты.Объединенные данные спирометрии после операции показали, что поперечный разрез меньше влиял на жизненную емкость легких и ОФВ 1 . Однако эти преимущества для легочной функции не привели к уменьшению легочных осложнений или продолжительности госпитализации. В группе с поперечным разрезом была показана тенденция к меньшему количеству расхождений раны. Наконец, произошло уменьшение послеоперационных грыж с помощью поперечных разрезов, но исследования показали большое разнообразие времени для последующего наблюдения.

За последнее десятилетие появился ряд новых малоинвазивных хирургических технологий.Недавний метаанализ нерандомизированных контролируемых исследований показал, что роботизированное полное мезоректальное иссечение (TME) не сокращает время операции, продолжительность пребывания в больнице, время возобновления обычной диеты, послеоперационную заболеваемость или смертность160, и это метод, требующий оценки посредством качественное рандомизированное исследование. Хотя лапароскопическая резекция с одним разрезом может улучшить выздоровление, достоверных данных пока нет, и эти методы находятся на ранней стадии разработки161. — и долгосрочные результаты.162, 163 На данном этапе нельзя дать никаких рекомендаций по этим процедурам. Однако отрицательные патофизиологические последствия во время операции (например, положение головы вниз, более длительное время операции) должны быть сбалансированы с преимуществами минимально-инвазивных подходов и использования протокола ERAS.

Резюме и рекомендация : При наличии опыта рекомендуется лапароскопическая операция по поводу резекции желудочно-кишечного тракта. При резекции толстой кишки следует отдавать предпочтение поперечным разрезам.

Уровень рекомендации :

Лапароскопический доступ: сильный;

Поперечные разрезы: низкие.

Назогастральная интубация

Существуют убедительные доказательства того, что следует избегать рутинной назогастральной декомпрессии после плановой лапаротомии.164 Профилактические назогастральные зонды, установленные во время операции (для удаления воздуха), должны быть удалены до отмены анестезии. Лихорадка, ротоглоточные и легочные осложнения чаще встречаются у пациентов с назогастральным зондом.164, 165, 166 Сообщается даже о смерти и других серьезных осложнениях в результате применения назогастрального зонда. 167, 168 Избегание назогастральной декомпрессии связано с более ранним восстановлением функции кишечника164, 165, 166, 169, в то время как желудочно-пищеводный рефлюкс увеличивается во время лапаротомии, если назогастральный зонд. помещены.170 Даже при гастродуоденальной и панкреатической хирургии, по-видимому, нет доказательств положительного эффекта от профилактического использования назогастрального зонда.164, 171 Однако было показано, что частота рвоты выше у пациентов без назогастрального зонда.164, 165, 166 Тем не менее, преимущества регулярного отказа от назогастральной интубации перевешивают риски.

Задержка опорожнения желудка может происходить у небольшой части пациентов, приводя к рвоте и смертельной аспирации, если не лечить вовремя путем введения назогастрального зонда.172, 173 Важно распознать и предотвратить это осложнение. Команды следует научить точно определять эти изменения, особенно когда у пациентов не наблюдается прогрессирование в течение 2–5 дней после операции.

Резюме и рекомендация : Профилактическое использование назогастрального зонда не рекомендуется пациентам, подвергающимся плановой колоректальной хирургии, в то время как их использование у пациентов, перенесших гастрэктомию и эзофагэктомию, все еще остается спорным. Пациентам с задержкой опорожнения желудка после операции следует ввести назогастральный зонд.

Уровень рекомендации : прочный.

Интраоперационный гликемический контроль

Уровни глюкозы в крови повышаются во время и после плановой операции со степенью гипергликемии в зависимости от метаболического состояния пациента (голодание, питание, диабет), типа анестезии и обезболивания, а также тяжести хирургической травмы ткани.174

Убедительные доказательства указывают на то, что даже умеренное повышение уровня глюкозы в крови связано с неблагоприятными исходами.175, 176, 177 Пациенты с уровнем глюкозы натощак> 7 ммоль / л или случайным уровнем глюкозы в крови> 11,1 ммоль / л в общих хирургических палатах показали 18 В разы увеличилась внутрибольничная смертность175.

Более поздние наблюдения показывают, что качество предоперационного контроля гликемии также важно. Фактически, было обнаружено, что повышенный уровень HbA1c является предиктором осложнений после кардиохирургии и абдоминальной хирургии.178, 179, 180, 181

Простая связь между двумя переменными, то есть гликемией и клиническими исходами, не доказывает прямой причинно-следственной связи. В настоящее время недостаточно данных, чтобы продемонстрировать превосходство строгого гликемического контроля (уровень глюкозы в крови в пределах нормального и узкого диапазона) над традиционным лечением хирургических пациентов. Как и в случае с отделением интенсивной терапии, сохраняется баланс между преимуществами снижения уровня глюкозы и рисками гипогликемии. Для хирургического пациента, находящегося в отделении, также необходимо учитывать проблему медперсонала и его способности контролировать пациентов, получающих интенсивное лечение инсулином.Обзор влияния гликемического контроля на частоту инфекций в области хирургического вмешательства был неубедительным, в основном из-за небольшого количества исследований ( n = 5), неоднородности популяций пациентов, пути введения инсулина, определения исходов. показатели и тот факт, что целевые показатели гликемии были разными и / или не были достигнуты.182 Таким образом, на сегодняшний день оптимальный уровень глюкозы для улучшения клинических результатов неизвестен.

Эта неопределенность отражается в разнообразии рекомендаций медицинских ассоциаций по контролю уровня глюкозы в крови у тяжелобольных и хирургических пациентов.64, 183, 184, 185 В целом большинство ассоциаций рекомендует лечение случайных концентраций глюкозы в крови> 10 ммоль / л. Большое рандомизированное контролируемое исследование агрессивного сохранения нормогликемии по сравнению с обычным гликемическим контролем необходимо для определения целевых концентраций глюкозы в крови у пациентов, перенесших серьезную операцию.

Между тем, важно подчеркнуть, что в протоколе ERAS есть ряд элементов, которые снижают инсулинорезистентность и, следовательно, снижают риск гипергликемии, и это следует использовать.186 К ним относятся предоперационные углеводы, активная среднегрудная эпидуральная анестезия, раннее кормление и хороший контроль боли.

Резюме и рекомендация : Концентрации глюкозы следует поддерживать как можно ближе к норме без ущерба для безопасности. Рекомендуется использовать периоперационные методы лечения, которые снижают инсулинорезистентность, не вызывая гипогликемии.

Уровень рекомендации : прочный.

Периоперационное управление гемодинамикой

Предоперационный период : предоперационный дефицит гидратации может варьироваться в зависимости от сопутствующих заболеваний пациента, предоперационного голодания и использования предоперационной механической подготовки кишечника (MBP).Избегание длительного предоперационного голодания, 80, 81 MBP187, 188, а также введение предоперационных углеводных напитков (СНО) 83 существенно снизили интраоперационную потребность в жидкости. Однако, когда показан MBP, происходит нарушение жидкости и электролитов, даже если пациентов поощряют пить.74, 189, 190 Восполнение предоперационного внутрисосудистого дефицита должно основываться на индивидуальной стратегии интраоперационного введения жидкости75, а не на введении жидкости на основе анекдотических «рецептов из учебников». .

Интраоперационный период : интраоперационная инфузионная терапия направлена ​​на введение сбалансированных кристаллоидных растворов для удовлетворения потребностей, связанных с гомеостазом соленой воды. Это контрастирует с объемной терапией, при которой целенаправленные болюсы внутривенных растворов вводятся для лечения объективных признаков гиповолемии и, следовательно, для улучшения внутрисосудистого объема и кровотока.

Интраоперационная инфузионная терапия должна быть направлена ​​на поддержание почти нулевого баланса жидкости191 и существенного увеличения веса более чем на 2.Следует избегать 5 кг. 192. Интраоперационная потребность в жидкости может быть удовлетворена за счет базальной скорости инфузии кристаллоидов 3 ± 2 мл / кг / ч (также называемой рестриктивным аппроуном21) .192, 193, 194 Избыток кристаллоидов увеличивает риск легочных осложнений, 193 длительная кишечная непроходимость192, 195, 196 и отложенное восстановление.197

Кристаллоидные изотонические сбалансированные растворы следует отдавать предпочтение и избегать 0,9% физиологических растворов.198, 199 Гиперхлоремия, вызванная использованием 0,9% физиологических растворов, связана с дисфункцией почек200, 201, 202, длительным пребыванием в больнице и повышением 30-дневной смертности ( ИЛИ = 1.58, 95% ДИ 1,25–1,98) .200

Интраоперационная объемная терапия должна проводиться болюсным введением внутривенного раствора на основе объективных показателей гиповолемии. Целенаправленная инфузионная терапия (GDFT) направлена ​​на поддержание центральной нормоволемии за счет использования изменений ударного объема, измеряемого минимально инвазивным монитором сердечного выброса, для оптимизации индивидуальной кривой Франка – Старлинга для пациентов.96, 203

Трансэзофагеальная допплерография (TOD) под контролем GDFT была показана в нескольких РКИ с участием пациентов, перенесших внесердечные операции96, 204, 205, 206, а также в проекте улучшения качества больниц, для сокращения продолжительности пребывания в больнице и уменьшения послеоперационных осложнений.207 Аналогичным образом, GDFT, основанный на анализе контура пульса и направленный на минимизацию изменений ударного объема во время дыхательного цикла у пациентов с механической вентиляцией легких, также показал снижение заболеваемости и ускорение выздоровления203, 208, 209, 210. Эти результаты согласуются с результатами 2 недавний метаанализ209, 211.

Однако преимущества GDFT, похоже, нивелируются оптимизацией периоперационной хирургической помощи. Фактически, в двух недавних РКИ GDFT под контролем TOD не продемонстрировали положительных результатов в отношении послеоперационных исходов у пациентов с низким риском, получавших лечение по протоколу ERAS.191, 212. Эти результаты также можно объяснить разумным введением жидкости у пациентов, не получавших GDFT, поскольку количество внутривенной жидкости, полученной пациентами, рандомизированными для этих пациентов, было значительно меньше, чем количество, полученное той же популяцией в предыдущих исследованиях. 213

Преимущества GDFT становятся более клинически значимыми у пациентов с высоким риском 214, 215 и у пациентов, перенесших операцию, связанную с большей внутрисосудистой потерей жидкости (кровопотеря и сдвиг белка / жидкости) 213, 216.В крупнейшем мультицентровом РКИ (734 пациента) Pearse et al. обнаружили незначительную тенденцию к снижению осложнений (36% против 43,4% соответственно, P = 0,07) и 180-дневной смертности (7,7% против 11,6% соответственно, P = 0,08) у пациентов с высоким риском, получавших GDFT по сравнению с пациентами, получающими обычную помощь.215 Внутренний аудит данных (количество введенной интраоперационной жидкости, хирургическая потеря, осложнения, смертность, продолжительность госпитализации и частота повторных госпитализаций) важен для определения того, следует ли применять GDFT в качестве стандартной стратегии для улучшения послеоперационных результатов.213

Коллоидные растворы в основном использовались для оптимизации ударного объема во время GDFT.96, 204, 205, 206 Коллоиды улучшают кровоток в большей степени, 217, 218 производят лучшее расширение объема крови и меньшую перегрузку интерстициального пространства, чем кристаллоиды219, и могут уменьшить частота послеоперационной тошноты, рвоты и послеоперационной боли. 220 Недавно Yates et al. показали, что у пациентов с умеренным и высоким риском GDFT с коллоидными болюсами не ускоряет восстановление функции кишечника, не снижает осложнений и не ухудшает гемостаз по сравнению с кристаллоидами.221 Недавние данные свидетельствуют о том, что использование больших объемов коллоидов, вводимых после реанимации тяжелобольным пациентам, может увеличить риск смерти и острого повреждения почек (ОПП) у тяжелобольных пациентов, 222, 223, но эти результаты не воспроизводились последовательно. в периоперационном периоде.224, 225 Недавнее исследование обнаружило дозозависимую связь между объемом вводимого ГЭК и развитием ОПП. Комитет по оценке рисков фармаконадзора Европейского агентства по лекарственным средствам рекомендовал использовать ГЭК только для лечения гиповолемии, вызванной острой кровопотерей, когда одни кристаллоиды не считаются достаточными, и что его следует использовать в самой низкой эффективной дозе в течение кратчайшего периода. времени.В нем также говорится, что лечение должно проводиться под постоянным гемодинамическим мониторингом, чтобы инфузия прекращалась, как только будут достигнуты соответствующие гемодинамические цели. Комитет также отметил отсутствие надежных долгосрочных данных о безопасности пациентов, подвергающихся хирургическим вмешательствам, и пациентов с травмами.226 Более того, использование больших объемов коллоидов (2605 ± 512 мл) гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) 130 / 0,4 во время основных урологических процедур показали нарушение гемостаза и увеличение хирургической кровопотери по сравнению с кристаллоидами.227 Тем не менее, GDFT на основе кристаллоидов может значительно увеличить риск перегрузки жидкостью.

Артериальную гипотензию следует лечить с помощью вазопрессоров, если введение внутривенных болюсов жидкости не приводит к значительному увеличению ударного объема (ударный объем> 10%). 13, 203 Инотропы следует рассматривать у пациентов со сниженной сократимостью (сердечный индекс <2,5 л / мин) чтобы гарантировать адекватную доставку кислорода.203

Послеоперационный период . Следует поощрять ранний прием жидкости и твердой пищи после абдоминальной хирургии171, 228, 229.Если пероральный прием переносится, рутинное внутривенное введение жидкости следует прекратить после выписки PACU и возобновить только при наличии клинических показаний. При отсутствии хирургических потерь для покрытия физиологических потребностей пациентов следует рекомендовать пить 25–35 мл / кг воды в день (1,75–2,75 л для среднего человека) 11. После того, как пациент убедился в нормоволемии, пациенты с гипотензией получают эпидуральную анальгезию. следует лечить вазопрессорами.230, 231

Резюме и рекомендация : Целью периоперационной инфузионной терапии является поддержание гомеостаза жидкости, избегая избытка жидкости и гипоперфузии органов.Следует избегать избытка жидкости, ведущего к периоперационному увеличению веса более чем на 2,5 кг, и следует отдавать предпочтение периоперационному подходу с практически нулевым балансом жидкости. Необходимость GDFT должна определяться на основании клинических и хирургических факторов. GDFT следует применять особенно у пациентов из группы высокого риска и у пациентов, подвергающихся хирургическому вмешательству с большой внутрисосудистой потерей жидкости (кровопотеря и сдвиг белка / жидкости). Инотропы следует рассматривать у пациентов с плохой сократительной способностью (ДИ <2,5 л / мин). Следует избегать 0,9% физиологического раствора и растворов на его основе, предпочтительнее сбалансированные растворы.Коллоиды следует использовать для лечения объективных признаков гиповолемии. У пациентов, получающих эпидуральную анальгезию, артериальную гипотензию следует лечить вазопрессорами после того, как убедится, что у пациента нормоволемия. При отсутствии хирургических потерь следует прекратить послеоперационное внутривенное введение жидкости и рекомендовать пероральный прием (1,5 л / день).

Уровень рекомендации : GDFT: сильный у пациентов с высоким риском и для пациентов, подвергающихся хирургическому вмешательству с большой внутрисосудистой потерей жидкости (кровопотеря и сдвиг белка / жидкости)

GDFT: низкий у пациентов с низким риском и у пациентов, подвергающихся хирургическому вмешательству

Периоперационный почти нулевой баланс жидкости: умеренный

Использование расширенного гемодинамического мониторинга: сильное у пациентов с высоким риском и для пациентов, перенесших операцию с большой внутрисосудистой потерей жидкости (кровопотеря и сдвиг белка / жидкости)

Сбалансированные кристаллоиды vs.0,9% физиологический раствор

Исследования на здоровых добровольцах показали, что выведение острой солевой нагрузки происходит медленнее по сравнению со сбалансированными кристаллоидными инфузиями232, 233, 234, а физиологический раствор имеет тенденцию к большей перегрузке межклеточного пространства, что приводит к отек больше, чем у сбалансированных кристаллоидов.232 Механизмы выведения этого избытка физиологического раствора неэффективны из-за медленного и устойчивого подавления оси ренин-ангиотензин-альдостерон. 219 Кроме того, 0,9% -ный физиологический раствор вызывает гиперхлоремический ацидоз, который наряду с отеком почек, может привести к снижению почечного кровотока и перфузии коркового вещества почек даже у здоровых добровольцев.232

Есть два относительно небольших рандомизированных клинических испытания на людях, сравнивающих 0,9% физиологический раствор с лактатом Рингера в периоперационном периоде, которые показывают, что 0,9% физиологический раствор вызывает больше побочных эффектов.235, 236 В одном из этих исследований с участием пациентов, перенесших трансплантацию почки, пришлось прекратить преждевременно, потому что по сравнению с пациентами, получавшими лактат Рингера, 19% пациентов в группе физиологического раствора должны были лечиться от гиперкалиемии и 31% — от метаболического ацидоза.235 В другом исследовании с участием пациентов, перенесших лечение аневризмы брюшной аорты, те для приема физиологического раствора требовалось больше продуктов крови и бикарбонатная терапия.236 Три недавних крупных обсервационных исследования (200, 201, 202) показали, что 0,9% физиологический раствор из-за высокого содержания хлоридов может нанести вред, особенно почкам. В исследовании с использованием проверенной базы данных гарантированного качества оценка результатов у 2788 взрослых, перенесших обширную открытую абдоминальную операцию, которые получали только 0,9% физиологический раствор, и 926 человек, получивших только сбалансированный кристаллоид в день операции, и показала, что нескорректированная внутрибольничная смертность ( 5,6% против 2,9%) и процент пациентов, у которых развились осложнения (33.7% против 23%) были значительно больше в группе с 0,9% физиологическим раствором, чем в группе со сбалансированными кристаллоидами.202 Пациенты, получавшие 0,9% физиологический раствор, имели значительно более высокие потребности в переливании крови и больше инфекционных осложнений, а также в 4,8 раза чаще нуждались в диализе, чем в группе. получающие сбалансированные кристаллоиды. Другое недавнее исследование обеспечивает поддержку стратегий, ограничивающих введение хлоридов у пациентов в критическом состоянии.201 В открытом проспективном последовательном порядке 760 пациентов, последовательно поступивших в отделение интенсивной терапии (30% из которых были госпитализированы после плановой операции), получали либо традиционные препараты с высоким содержанием хлоридов. решения (0.9% хлорид натрия, 4% раствор сукцинилированного желатина или 4% раствор альбумина) или ограниченный по хлоридам (раствор Хартмана, Plasma-Lyte 148 или 20% -ный альбумин с низким содержанием хлоридов). После корректировки на смешивающие переменные в группе с ограничением по хлоридам снизилась частота острого повреждения почек [отношение шансов 0,52 (95% ДИ 0,37–0,75), P <0,001] и использование заместительной почечной терапии [отношение шансов 0,52 (95 % ДИ 0,33–0,81), P = 0,004]. Однако не было различий в больничной смертности, продолжительности пребывания в стационаре или отделении интенсивной терапии.201 Третье исследование с участием 22 851 хирургического пациента с нормальной предоперационной концентрацией хлорида в сыворотке и функцией почек показало, что частота острой послеоперационной гиперхлориемии (уровень хлорида в сыворотке> 110 ммоль / л) составляла 22%. 200 Пациенты с гиперхлоремией подвергались повышенному риску в течение 30 дней. послеоперационная смертность (3,0% против 1,9%; отношение шансов 1,58 (95% ДИ 1,25–1,98) и более длительное среднее пребывание в больнице [7,0 дней (IQR 4,1–12,3) против 6,3 дня (IQR 4,0–11,3)], чем у пациентов с нормальной послеоперационной концентрацией хлорида сыворотки.200 Пациенты с послеоперационной гиперхлоремией также чаще имели послеоперационную почечную дисфункцию.

Имеется сильный сигнал о том, что 0,9% физиологический раствор вреден, особенно в периоперационном периоде по сравнению со сбалансированными растворами199. Однако в настоящее время не существует крупномасштабных рандомизированных контролируемых исследований, подтверждающих этот вывод. Тем не менее, может быть предпочтительнее использовать сбалансированные кристаллоиды в периоперационном периоде и ограничить использование физиологического раствора пациентами с алкалозом или гиперхлоремией, вторичной по отношению к таким состояниям, как рвота или высокий уровень аспирации через назогастральный зонд, а также у нейрохирургических пациентов из-за относительной гипохирургии. ‐Осмолярность некоторых сбалансированных кристаллоидов.

Резюме и рекомендации : следует избегать использования 0,9% физиологического раствора и использовать сбалансированные кристаллоиды в предоперационном периоде. У пациентов с гипохлоремией и ацидозом следует ограничить использование 0,9% физиологического раствора.

Рекомендация : сильная

Обезболивание

Мультимодальные, основанные на фактических данных и специфичные для процедуры схемы обезболивания должны быть стандартом лечения с целью достижения оптимального обезболивания с минимальными побочными эффектами и содействия достижению важных этапов ERAS, таких как ранняя мобилизация и оральное вскармливание (таблица).237, 238

Таблица 2

Неанальгетические исходы и текущие проблемы, сообщенные после абдоминальной хирургии с использованием различных анальгетических техник

Техника обезболивания Результаты ERAS Контрольная группа 4 903 903 Лапаротомия ЧАЙ (низкие дозы МА и опиоидов) ↓ PONV250 SO Гипотония, зуд, дисфункция мочевого пузыря 248, 249
↑ Восстановление функции кишечника 244 SO
↓ Инсулинорезистентность 246 SO
↓ Респираторные осложнения 247 SO
↑ Качество жизни, связанное со здоровьем353 СО
= ЛОШ350 SO
IT морфин Качество жизни, связанное со здоровьем354 SO Угнетение дыхания, зуд, дисфункция мочевого пузыря 265
ИВЛИ Противовоспалительное269 SO LA токсичность 270
↑ Восстановление функции кишечника 269 СО
↓ ЛОШ369 СО
= ЛОШ354 TEA
CWI LA ↓ / ↑ / = Восстановление функции кишечника 275, 276, 277, 355 ✓ / — SO; TEA Идеальное анатомическое расположение не определено 274
↓ / ↑ / = ЛОШ373, 275, 276 SO; TEA
Блоки брюшной полости ↓ Послеоперационная седация 284, 289 SO Время, доза, объем LA, методика 297
↓ PONV283 SO
Лапароскопия TEA ↑ / = / ↓ Восстановление функции кишечника 243, 253, 254 ✓ / — SO; IVLI; IT / TAP Гипотония, зуд, дисфункция мочевого пузыря 248, 249
↑ / = ЛОШ353, 254 SO; IT; TAP
IT морфин = Восстановление функции кишечника 253, 268, 356 SO; TEA Угнетение дыхания, зуд, дисфункция мочевого пузыря 265
Содействовать мобилизации 356 ЧАЙ
↓ / = ЛОШ353, 268 SO; TEA
23 часа LOSH после лапароскопической колэктомии357
IVLI Противовоспалительное269 (↓ IL ‐ 6, IL1 ‐ R) SO Токсичность LA270
↑ / = Восстановление функции кишечника 254, 272 СО; ЧАЙ
= ЛОШ354 ЧАЙ
Блоки стволов брюшной полости 23 ‐ ч LOSH после лапароскопической колэктомии286 SO Время, доза и объем LA, методика 297
= ЛОШ395 SO
= LOSH, удаление мочевого катетера ранее 296 TEA
Торакальная эпидуральная анальгезия (TEA)

TEA (T6-T11) остается золотым стандартом послеоперационного обезболивания у пациентов, перенесших открытую абдоминальную операцию.239 До сих пор остается неясным, улучшает ли эпидуральная анальгезия послеоперационные результаты. Хотя результаты большого многоцентрового РКИ не продемонстрировали значительного преимущества использования эпидуральной анальгезии в сочетании с общей анестезией в снижении 30-дневной смертности и послеоперационной заболеваемости у пациентов из группы высокого риска240, недавний метаанализ 9044 пациентов, перенесших операцию под общей анестезией. и получавшие эпидуральную анальгезию (4525 пациентов) обнаружили, что эпидуральная анальгезия связана с 40% снижением смертности.241 Инициирование нейроаксиальной блокады перед операцией и ее поддержание на протяжении всей операции снижает потребность в анестетиках, опиоидах и миорелаксантах. 242 По сравнению с парентеральными опиоидами, эпидуральная блокада, как было показано, обеспечивает лучшую послеоперационную статическую и динамическую анальгезию в течение первых 72 часов, 10, для ускорения восстановления функции желудочно-кишечного тракта, 243, 244, 245, для снижения инсулинорезистентности, 246 и положительного воздействия на сердечно-сосудистые и респираторные осложнения. 241, 247. Однако гипотензия, зуд при задержке мочи и моторная блокада являются частыми побочными эффектами.248 Хотя функция детрузора может быть нарушена у пациентов, получающих ТЭА, недавнее рандомизированное контролируемое исследование показало, что раннее удаление мочевого катетера (в 1-й послеоперационный день) не увеличивает риск повторной катетеризации мочевого пузыря и мочевой инфекции (249). Также TEA не влияет на продолжительность пребывания в больнице.250

Те же преимущества не наблюдались после лапароскопических процедур 59, особенно в контексте программы ERAS.251, 252, 253 Однако TEA может быть полезен для пациентов с риском респираторных осложнений, у пациентов с высокой вероятностью конверсии. до лапаротомии или требующих поперечных разрезов или разрезов по типу Пфанненштиля.254 Кроме того, TEA может быть полезен для облегчения восстановления функции кишечника даже после лапароскопической колоректальной хирургии.

Клиническое ведение

Эпидуральная блокада должна быть проверена перед операцией или в ближайшем послеоперационном периоде (постанестезиологическое отделение), чтобы избежать нефункционирующей эпидуральной анестезии и ненужного введения опиоидов.255 Добавление опиоидов к местным анестетикам улучшает послеоперационный период. анальгезия.248, 256 Несмотря на небольшое количество исследований, сравнивающих обезболивающую эффективность эпидуральных растворов, сочетающих местный анестетик с липофильными опиоидами, ите, которые содержат местный анестетик в сочетании с гидрофильными опиоидами, эпидуральный раствор, содержащий морфин, увеличивают риск задержки мочи.257, 258 Однако использование низких доз местных анестетиков (бупивакаин 0,1 мг / мл) и липофильных опиоидов (например, фентанил 3 мкг / мл ) обеспечивают оптимальную анальгезию с минимальными побочными эффектами257. Эпидуральный морфин (0,02 мг / мл) в дополнение к местному анестетику может быть предпочтительнее липофильных опиоидов для увеличения распространения сегментарной анальгезии и может быть рекомендован для длинных разрезов по средней линии.259 Эпидуральные инфузии можно продолжать в течение 48-72, постепенно снижая скорость инфузии и до восстановления функции желудочно-кишечного тракта. Добавление адреналина (1,5–2,0 мкг / мл) к эпидуральной смеси местного анестетика и фентанила улучшает послеоперационную анальгезию, особенно во время мобилизации и кашля, и уменьшает зуд и тошноту.248, 256, 260, 261, 262 Доказательства анальгетической эффективности эпидуральной анестезии Клонидин не дает результатов, и риск гипотонии и седативного эффекта увеличивается.263 Гипотензию, вызванную эпидуральной блокадой, следует лечить вазопрессорами как препаратами первого выбора, если у пациента нет гиповолемии.Ортостатическая гипотензия, связанная с послеоперационной эпидуральной анальгезией, не ухудшает способность передвигаться.264 Институциональная политика в отношении того, как управлять эпидуральными побочными эффектами, прекращать эпидуральные инфузии и как рекомендуется переход на пероральную мультимодальную анальгезию.

Интратекальная (ИТ) анальгезия

ИТ-морфин является ценным обезболивающим методом, улучшающим раннее послеоперационное обезболивание265 и способствующим хирургическому восстановлению.266 Однако по сравнению с системными опиоидами частота зуда (OR 3.85, 95% ДИ 2,40–6,15), а угнетение дыхания (хотя и редко) увеличивается (ОШ 7,86, 95% ДИ 1,54–40,3). Послеоперационная задержка мочи также встречается немного чаще (OR 2,35, 95% ДИ 1,00–5,51) .265 Гипотензия в первые 12 часов, особенно в контексте ускоренного восстановления и ограниченного приема жидкости, также была связана с использованием интратекального гидроморфона (с бупивакаином или клонидином) .267

В свете этих побочных эффектов в контексте мультимодального обезболивающего режима может быть предпочтительна другая техника регионарной анестезии, особенно у пожилых пациентов.Помимо обеспечения отличной анальгезии, 268 IT-морфин кажется привлекательным методом для сокращения срока пребывания в больнице у пациентов из группы низкого риска, перенесших лапароскопическую колоректальную операцию по протоколу ERAS (253).

Клиническое ведение

По имеющимся данным IT-дозировка морфина находится в диапазоне от 200 до 250 мкг для пациентов в возрасте ≤ 75 лет до 150 мкг для пациентов старше 75 лет. Изобарический или гипербарический бупивакаин (10–12,5 мг) использовался вместе с ИТ-морфином.253, 268

Внутривенная инфузия лидокаина (ИВЛ)

Было показано, что с учетом его антиноцицептивных и противовоспалительных свойств системное введение ИВЛ в качестве адъюванта к системным опиоидам улучшает послеоперационную анальгезию, снижает потребление опиоидов и ускоряет хирургическое восстановление.269, 270 Аналогичные преимущества наблюдались после лапароскопических операций на брюшной полости по сравнению с системными опиоидами 271, но не по сравнению с TEA254, и особенно в отсутствие программы ERAS.254, 272

Клиническое ведение

Ударную дозу 1,5 мг / кг (IBW) следует начинать за 30 минут до или во время индукции анестезии и продолжать до конца операции или в палате восстановления (2 мг / кг / ч IBW) . Точная продолжительность инфузии, обеспечивающей оптимальное обезболивание и способствующей выздоровлению, остается неизвестной.Системная токсичность встречается редко, но требуется постоянный сердечно-сосудистый мониторинг.270

Непрерывная инфузия в рану (CWI) местного анестетика

Было показано, что CWI местного анестетика после открытой абдоминальной хирургии улучшает послеоперационную анальгезию и снижает потребление опиоидов, 273, 274 однако влияние на восстановление функции кишечника неясно.273, 275 В двух недавних РКИ сравнивали обезболивающую эффективность CWI местного анестетика и TEA, но результаты противоречат друг другу.276, 277 Недавнее технико-экономическое обоснование сравнивало обезболивающую эффективность CWI местного анестетика с эпидуральной аналгезией после лапароскопической абдоминальной хирургии. Интенсивность боли была одинаковой у пациентов, получавших эпидуральную анестезию и КВИ местного анестетика.278

Несмотря на многообещающие результаты, обезболивающая эффективность CWI местного анестетика остается неубедительной, и необходимо уточнить некоторые аспекты, связанные с этой техникой. Например, хотя предбрюшинные катетеры с несколькими отверстиями неизменно обеспечивают удовлетворительную анальгезию, а субфасциальные катетеры дают лучшие результаты, чем надфасциальные катетеры 279, анатомическое расположение, связанное с оптимальным восстановлением, остается неопределенным.274, 279 Кроме того, еще предстоит установить, обусловлен ли обезболивающий эффект, наблюдаемый в различных исследованиях, главным образом болюсом местного анестетика, обычно вводимым в конце операции, или инфузией местного анестетика в послеоперационном периоде.

Тактика ведения

В большинстве исследований использовалась непрерывная предбрюшинная инфузия 0,2% ропивакаина (10 мл / ч) в течение 48–72 часов. Также использовались другие амидные анестетики. Системные опиоиды по-прежнему необходимы для контроля висцеральной боли.

Блокада брюшного туловища: блокада поперечной мышцы живота (TAP) и блокады влагалища прямой мышцы живота

Наблюдается значительное снижение интенсивности боли и потребления опиоидов после однократной TAP-блокады под ультразвуковым контролем, но оно ограничено первыми 24 часами после операции .281, 282, 283 ТАР-блокады также могут выполняться хирургами из брюшной полости перед закрытием брюшной стенки 284, 285 или под лапароскопическим контролем.286, 287, 288 В нескольких исследованиях сообщалось о снижении некоторых побочных эффектов опиоидов, таких как как тошнота и рвота283 или седативный эффект, 284, 289, но эти результаты не воспроизводились последовательно.281 Непрерывная инфузия или периодическое введение местных анестетиков через катетеры с несколькими отверстиями, помещенные в поперечную плоскость живота, использовались для улучшения и продления послеоперационной анальгезии на основе опиоидов до 48–72 часов после операции на брюшной полости, но доказательства, подтверждающие анальгетическую эффективность ТАП‐ инфузия местного анестетика остается недостаточной и безрезультатной.290, 291, 292 Niraj et al. обнаружили, что эпидуральная анальгезия не дает лучших результатов визуального аналога во время кашля, чем периодические болюсы местного анестетика через двусторонние подреберные катетеры TAP в первые 72 часа после операции на верхних отделах брюшной полости.293 Однако частота неэффективности эпидуральной анестезии была высокой (22%), и почти половину катетеров ТАР пришлось заменить в послеоперационном периоде.

О подобных преимуществах сообщалось при абдоминальных лапароскопических процедурах282, 294 и в контексте программы ERAS.286, 295 Несмотря на облегчение выписки из больницы, 286 двусторонних однократных ТАР-блокад, по-видимому, не сокращают пребывание в больнице после лапароскопической колоректальной операции295. Недавнее рандомизированное контролируемое исследование показало, что анальгетическая эффективность четырехквадрантных ТАР-блокад в дополнение к двусторонним задним непрерывным ТАР-блокам не уступала ТЭА после лапароскопической колоректальной хирургии.296

Клиническое ведение

Оптимальное время, выбор местного анестетика, дозировка и объемы остаются неизвестными.297 Однако кажется, что для достижения удовлетворительной анальгезии с однократной блокадой ТАР требуется минимальный объем 15 мл.297 Ропивакаин 0,2% ( 8–10 мл / ч) можно вводить в течение 48–72 часов через катетер с несколькими отверстиями. Двусторонняя инфузия (8–10 мл / ч с каждой стороны) требуется с разрезом по средней линии. Системные опиоиды необходимы для контроля висцеральной боли.

Необходимы дополнительные исследования, подтверждающие обезболивающую эффективность ТАР-блокад.

Интраперитонеальный местный анестетик (IPLA)

Результаты метаанализа, включающего восемь РКИ, показали, что IPLA после открытой абдоминальной операции снижает количество баллов послеоперационной боли, но не снижает потребление опиоидов. Однако в последнем рандомизированном контрольном исследовании, проведенном в контексте расширенной программы восстановления, IPLA улучшило хирургическое восстановление, уменьшило послеоперационную боль и потребление опиоидов у пациентов, перенесших открытую колэктомию и получавших торакальную эпидуральную анальгезию.298

Было показано, что IPLA улучшает послеоперационную анальгезию, уменьшает боль в плече и потребление опиоидов после лапароскопической операции на желудке299.

Мультимодальная анальгезия (ММА)

Режим ММА, основанный на рутинном применении НПВП, ЦОГ-2 и ацетаминофена (парацетамол) (перорально или внутривенно, если возможно), следует применять, если он не противопоказан пациентам, перенесшим открытые и лапароскопические абдоминальные процедуры с целью для снижения потребления опиоидов и их дозозависимых побочных эффектов, затрудняющих выздоровление.Было показано, что 300 НПВП и ингибиторы ЦОГ-2 улучшают послеоперационную анальгезию, снижают потребление опиоидов и некоторые из их побочных эффектов на 30% .301 В последнее время высказывались опасения по поводу риска несостоятельности анастомоза и использования НПВП или ингибиторов ЦОГ-2. после колоректальных операций на основе экспериментальных, ретроспективных исследований и исследований серии случаев 302. Для подтверждения этих результатов необходимы крупные РКИ. Риск несостоятельности анастомоза после операции на кишечнике не был значительно увеличен в недавнем метаанализе шести РКИ (480 пациентов) пациентов, получавших хотя бы одну дозу НПВП или ингибиторов ЦОГ-2 в течение 48 часов после операции (Peto OR 2.16 [95% ДИ 0,85–5,53, P = 0,11]) 303. Этот эффект, по-видимому, зависит от молекулы (диклофенак связан с наивысшим риском) 302 и от класса (риск несостоятельности анастомоза при применении НПВП, OR 2,13 [95% ДИ 1,24–3,65], P = 0,006, риск анастомоза утечка с селективными ингибиторами ЦОГ-2 OR 1,16 [95% ДИ 0,49–2,75] P = 0,741) 304. Кроме того, риск зависит от продолжительности лечения и выше после 3 дней приема НПВП и более, чем только после 1 или 2 дней304.Показано, что ацетаминофен (парацетамол) улучшает послеоперационную анальгезию, обладает опиоидсберегающим эффектом, но не снижает побочные эффекты опиоидов.305 Однако недавний метаанализ показал, что внутривенное введение парацетамола снижает риск послеоперационной тошноты и рвоты, но этот эффект кажется, больше связано с уменьшением послеоперационной боли, чем со снижением потребления опиоидов.306 Были высказаны опасения по поводу сердечно-сосудистого риска и замедленного заживления костей, связанных с использованием НПВП и ингибиторов ЦОГ-2307.В целом, доказательства неубедительны307 и не поддерживают отказ от краткосрочного периоперационного лечения НПВП и ингибиторов ЦОГ-2 у пациентов с низким сердечно-сосудистым риском.307, 308 Высокие дозы системных стероидов также показали многообещающие результаты309, 310, а также у пациентов, не подвергавшихся лечению. перенесших операцию на желудочно-кишечном тракте.311, 312 Периоперационное внутривенное введение кетамина и габапентиноидов также продемонстрировало опиоидсберегающие свойства.313, 314 Однако следует учитывать риск побочных эффектов, таких как головокружение и седативный эффект.Ультимодальная анальгетическая стратегия без опиоидов, основанная в основном на анальгетических адъювантах, была бы привлекательной, но необходимы дополнительные исследования для установления осуществимости, эффективности и безопасности таких анальгетических подходов.315 Инфильтрация раны с помощью поливезикулярной липосомальной формы длительного действия бупивакаина как части мультимодального анальгетика. Режимы лечения также показали многообещающие результаты.316, 317 Следует признать, что большинство следующих рекомендаций основано на исследованиях, в которых не использовались программы ускоренного восстановления после операции (ERAS).Вполне возможно, что хорошо зарекомендовавшие себя преимущества программ ERAS могут компенсировать заявленные преимущества различных анальгетических техник.242 Синергетический эффект комбинации различных обезболивающих препаратов остается неизвестным, и влияние ММА на долгосрочные результаты еще предстоит определить318.

Резюме и рекомендация : Анальгетические методы должны быть направлены не только на обеспечение оптимального контроля боли, но и на содействие достижению важных вех, таких как переносимость перорального приема и ранняя мобилизация.Побочные эффекты опиоидов зависят от дозы и замедляют выздоровление. Опиоидсберегающие анальгетические стратегии, включая методы региональной анальгезии, должны применяться в контексте мультимодальной анальгетической схемы. Послеоперационное обезболивание должно зависеть от процедуры.

Уровень рекомендации : MMA: сильный

Открытая абдоминальная хирургия

TEA: сильный для его использования

IVLI: умеренный для его использования

CWI: слабый для его использования

TAP-блоки: умеренный для его использования

Лапароскопическая брюшная полость операция

TEA: слабая для ее использования

IVLI: умеренная для ее использования

Интратекальный морфин: умеренный для его использования

TAP-блоки: умеренный для его использования

Послеоперационный делирий

Послеоперационный делирий все чаще встречается в хирургической практике, особенно у пожилых людей, у которых уже имеется когнитивная дисфункция.Хотя делирий может быть симптомом хирургического или медицинского осложнения, его важно немедленно распознать.

Распространенность недооценивается и недооценивается, если не применяется систематический мониторинг.319 Оно определяется как состояние измененного сознания, ориентации, памяти, мышления, восприятия, поведения и, возможно, режима сна, которое развивается остро и демонстрирует колеблющееся клиническое течение .320 Делирий можно разделить на три подтипа: гиперактивный делирий, гипоактивный делирий и смешанную форму.321 Делирий как симптом острой церебральной дисфункции не следует рассматривать исключительно как строго бинарный феномен, который либо присутствует, либо отсутствует. Обнаружение делирия также на предделирийском или субсиндромальном уровнях может предотвратить дальнейшее ухудшение церебральной функции.

Необнаруженное и нелеченное или отсроченное лечение делирия действительно увеличивает частоту осложнений, продолжительность пребывания в больнице, а также смертность322, 323 и связано с долговременной когнитивной дисфункцией.324

Раннее выявление в послеоперационном периоде является предпосылкой для выявления и лечения первопричин. Многочисленные проверенные инструменты Delirium были одобрены для клинического использования.325, 326

Следует избегать факторов, способствующих делирию, таких как длительное предоперационное жидкое голодание, время глубокой анестезии, а также нарушение цикла сна и бодрствования, а также использование седативных средств и других дурогенных препаратов.117, 327

При обнаружении послеоперационного делирия ранняя симптоматическая терапия, основанная на фармакологических и нефармакологических мероприятиях, связана со снижением смертности323.Психотические симптомы следует лечить нейролептиками. Систематический обзор показывает, что терапия низкими дозами галоперидола по сравнению с терапией атипичными нейролептиками имеет схожую эффективность и частоту побочных эффектов.328

Если есть необходимость применять вещества с седативными свойствами, следует отдавать предпочтение небензодиазепинам (например, альфа-2-агонистам) в соответствии с международными рекомендациями по седативному эффекту. Известно, что бензодиазепины являются независимым фактором риска делирия, поэтому их следует по возможности избегать.329

Резюме и рекомендация : Следует применять превентивные меры, такие как недопущение длительного голодания, глубокой анестезии, нарушения цикла сна-бодрствования или дурогенных лекарств, таких как бензодиазепины, атропин. Необходимо проводить систематический скрининг делирия и симптомно-ориентированное лечение и исключать возможные основные медицинские причины.

Уровень рекомендации : прочный.

Ослабление и лечение послеоперационной кишечной непроходимости

Послеоперационная кишечная непроходимость (ПНЯ) определяется как временное снижение перистальтики кишечника, которое препятствует эффективному прохождению содержимого кишечника и переносимости перорального приема после хирургических вмешательств.330 ПНЯ были связаны с длительным пребыванием в больнице и повышенным риском осложнений. ПНЯ можно классифицировать на первичные ПНЯ, которые возникают при отсутствии хирургических осложнений, и на вторичные ПНЯ при наличии хирургических осложнений, таких как несостоятельность анастомоза, абсцесс, перитонит и т. Д. 330 Первичная ПНЯ считается неизбежным следствием абдоминальной хирургии. Однако его клиническая картина и продолжительность могут значительно различаться у разных пациентов в зависимости от тяжести желудочно-кишечной дисфункции.Некоторые пациенты могут быть полностью бессимптомными и переносить пероральный прием в ближайшем послеоперационном периоде, в то время как другие испытывают желудочно-кишечные симптомы, не могут переносить пероральный прием в течение нескольких дней и могут потребовать введения назогастрального зонда (НЗТ) .330 Определение первичного ПНЯ остается неуловимым. и во многих клинических испытаниях до сих пор используются личные определения, учитывая сложность клинической идентификации пациентов с клинически значимым нарушением функции желудочно-кишечного тракта.В недавнем исследовании, посвященном оценке желудочно-кишечного транзита после колоректальной хирургии, Van Bree et al. показали, что сочетание переносимости твердой пищи и стула лучше всего коррелирует с восстановлением функции желудочно-кишечного тракта (площадь под кривой 0,9, SE 0,04, 95% ДИ 0,79–0,95, P <0,001) с положительной прогностической ценностью. 93% (95% ДИ 78–99) .331 Он также лучше всего предсказывает пребывание в больнице.331 Другие клинические показатели, обычно используемые для оценки ПНЯ, такие как время до первого газообразования, плохо коррелируют с восстановлением функции желудочно-кишечного тракта.331 Список клинических показателей, обычно используемых в клинической практике для оценки восстановления функции желудочно-кишечного тракта, представлен на рис. Следует исключить тошноту, не связанную с кишечной непроходимостью, и интраабдоминальные хирургические осложнения, приводящие к вторичной ПНЯ.

Выявление пациентов с первичным или вторичным послеоперационным илеусом (ПНЯ). ССВО — системная воспалительная реакция; WBC, лейкоциты; Hb, гемоглобин; К +, калий; HPO 4 2-, фосфат.

Из-за его многофакторного патогенеза можно применять несколько периоперационных превентивных стратегий для уменьшения тяжести и продолжительности первичного ПНЯ.332 Основываясь на результатах большого ретроспективного исследования, следует также учитывать, что у некоторых пациентов может быть более высокий риск развития пролонгированного первичного ПНЯ (таблица). Эти результаты должны быть подтверждены при принятии множественных вмешательств для уменьшения послеоперационных желудочно-кишечных дисфункций, как в контексте программы ERAS.333 Назогастральная декомпрессия должна рассматриваться для предотвращения таких осложнений, как легочная аспирация и аритмии.164

Таблица 3

Факторы риска, профилактика и лечение первичных ИО

Факторы риска пациентов 333
Интраоперационные стратегии для ускорения восстановления функции желудочно-кишечного тракта
  • Лапароскопическая хирургия5

  • Грудная эпидуральная анальгезия 241

  • Стратегии сохранения опиоидов332

  • Избегайте избытка жидкости и внутренней гипоперфузии332

Послеоперационные стратегии для ускорения восстановления функции желудочно-кишечного тракта
  • Торакальная эпидуральная анальгезия 241

  • Стратегии сохранения опиоидов332

  • Антагонисты опиоидов 358

    • 1

      ◦ Алвимопам

    • 2

      ◦ Метилтрексон

  • Мобилизация332

  • Слабительное332

  • Жевательная резинка 359

  • Вводить жидкости внутривенно только по клиническим показаниям (хирургические потери, недостаточная гидратация) (ссылка)

  • Раннее кормление332

  • Профилактика и профилактическое использование NGT

Лечение первичной ИО
Установка NGT332

Резюме и рекомендация : Первичная ПНЯ является неизбежным следствием хирургического вмешательства на желудочно-кишечном тракте, и ее патогенез является многофакторным.Следует применять стратегии мультимодальной профилактики, чтобы облегчить восстановление функции желудочно-кишечного тракта.

Уровень рекомендации : умеренный

Ранняя мобилизация

Несмотря на то, что традиция длительного послеоперационного постельного режима была оставлена ​​более 75 лет назад334 и признается опасность пребывания в постели, 335 современных хирургических пациентов на самом деле очень мало времени проводят вне постели336. «Принудительная» или «структурированная» мобилизация — ключевой компонент практически всех программ ERAS.16, 337 Пациенты, получающие лечение в соответствии с парадигмами ERAS, мобилизуются больше и достигают независимой мобилизации раньше, чем пациенты, которым оказывалась помощь без ERAS.7 Мобилизация помогает сохранить мышечную функцию и предотвратить осложнения, связанные с постельным режимом, но также согласуется с сообщением о расширении возможностей пациентов играть активная роль в собственном восстановлении после операции; этот термин используется вместо «выздоровление», что подразумевает пассивный процесс.

Протоколы различаются для разных путей, и нет стандартного определения ранней мобилизации, которое может включать упражнения в постели, сидение с постели, стояние, прогулки по комнате, прогулки по коридору или упражнения.338 Разные успешные пути ставят разные цели мобилизации с использованием разных критериев, таких как время7 (часы выхода из постели, часы сидения или ходьбы) или расстояние (например, количество прогулок по коридору или палате) 339 Они начинаются рано, в день операции , и увеличивайте каждый день, чтобы достичь заранее определенных целей. Нет данных, подтверждающих использование одного плана вместо другого, или предложения кривой «доза – ответ», связанной с исходами.

К сожалению, существует мало доказательств того, как лучше всего достичь ранней мобилизации, и даже в рамках установленных программ ERAS приверженность целям мобилизации может быть довольно низкой, что указывает на необходимость конкретных исследований в этой области.197 Обзор воздействия ранней мобилизации для медицинских и хирургических пациентов показал, что использование более стандартизированного и структурированного подхода, начинающегося как можно раньше, дало наиболее благоприятные результаты.340 Это начинается в предоперационной обстановке с четкими и подробными инструкциями, подробно описывающими каждый день. цели мобилизации. Эти инструкции дополнены письменными материалами, которые улучшают запоминание341 и которые пациент приносит в больницу. Плакаты на палате могут помочь закрепить ежедневные цели.342 Пациенты, которые начинают программу упражнений в предоперационном периоде, также могут с большей вероятностью оставаться физически активными после операции. 343 Комплаентность может быть улучшена за счет использования дневника пациента344 или ношения шагомера, что, как было показано в других контекстах, связанных с повышенной физической активностью345. Создание отдельных «реабилитационных» отделений ERAS344 или наличие отдельной столовой для отделения может помочь337, но не во всех случаях. Отсутствие развлекательной системы в номере может способствовать более интенсивной ходьбе.346 Наличие инструмента аудита, регистрирующего соблюдение требований мобилизации, важно для выявления и устранения препятствий.

Достижение ранней мобилизации в отделении требует с самого начала интеграции между пациентом и различными поставщиками медицинских услуг, которые работают в междисциплинарной манере. Боль и дренаж затрудняют передвижение.338 В идеале в команду ERAS должна входить специальная служба боли, чтобы оптимизировать контроль боли и уменьшить побочные эффекты.337 Эпидуральная анальгезия обеспечивает отличное обезболивание после открытой абдоминальной или торакальной хирургии, но она связана с послеоперационной гипотензией и с нижними конечностями. слабость, если эпидуральная блокада распространяется до корешков поясничного нерва.248 По возможности следует использовать эпидуральные системы, уменьшающие помехи передвижению. Существует тенденция к постельному режиму у пациентов с непереносимостью ортостатических средств или гипотонией, и считать, что эпидуральная анестезия ответственна за этот эффект. Однако у пациентов с грудной эпидуральной анальгезией гипотензия является относительно частым побочным эффектом на 1-й день после операции, но часто протекает бессимптомно и не позволяет прогнозировать способность ходить.264 Более того, эпидуральная анальгезия не связана с более высоким риском ортостатической непереносимости или гипотензии, чем системная. опиоиды.347 Ортостатическая непереносимость, по-видимому, больше связана с нарушением вегетативной системы и изменением барорецепторного рефлекса 348, 349, а не с другими факторами, такими как гиповолемия, 350 анемия и боль. 349 Основные механизмы еще не полностью поняты.

Большинство путей полагаются на медсестер для помощи в «принудительной» мобилизации7 с участием физиотерапевтов, участвующих в некоторых программах, что предполагает повышенную потребность в ресурсах. Медсестры должны быть вовлечены в создание плана мобилизации с самого начала, чтобы команда могла понять потенциальные препятствия на пути к передвижению.351 Хотя медсестры могут высказывать опасения, что ERAS увеличит их ежедневную рабочую нагрузку, связанную с этими физическими задачами, это не было доказано, возможно, из-за большей независимости пациентов352.

Резюме и рекомендация : Достижение целей мобилизации требует междисциплинарного подхода. Пациентам следует предоставить письменную информацию, устанавливающую ежедневные цели для передвижения в больнице. Пациентам следует рекомендовать повышать физическую активность в предоперационном периоде.Пациентам следует использовать дневник или шагомер для записи своей ежедневной физической активности.

Уровень рекомендации : слабый.

Программа ускоренного восстановления после операции (ERAS) при артродезе поясничного отдела позвоночника | Периоперационная медицина

Разработка и внедрение протокола ERAS

Этот протокол ERAS QI был внедрен в больнице Университета Стоуни-Брук в Стони-Брук, штат Нью-Йорк, после получения одобрения учреждения. В программу входили нейрохирургические пациенты 18 лет и старше, которым планировалось пройти 1-2-уровневый поясничный артродез.В этот проект QI были исключены беременные женщины в возрасте <18 лет или пациенты, которым планировалось пересмотреть предыдущий слияние.

Отделения нейроанестезии и нейрохирургии в нашем учреждении работали вместе, чтобы проанализировать случаи нейрохирургического спондилодеза с целью определения вмешательств, которые позволили бы решить неудовлетворенные цели послеоперационного ухода за пациентами. Протокол был разделен на предоперационные, интраоперационные и послеоперационные вмешательства. Хотя некоторые из элементов связки уже были обычной практикой для процедур поясничного слияния в нашем учреждении и были включены в протокол ERAS, не существовало стандартизированного пакета услуг для всех пациентов с поясничным сращением.В таблице 1 представлен протокол.

Таблица 1 Протокол ERAS для поясничного спондилодеза

Среди пробелов в существующем протоколе лечения важным вопросом, который необходимо было устранить, было общение с пациентом, поскольку некоторые пациенты получали непоследовательные рекомендации относительно лекарств, которые следует принимать в день операции, и ожидания после операции у разных пациентов различались. Также было обнаружено, что пациенты с хронической болью не были идентифицированы до операции, и существует потребность в улучшении лечения боли в послеоперационном периоде для всех пациентов.Ранее участие в физиотерапии и социальной работе было еще одной областью для улучшения, чтобы уменьшить задержки в мобилизации и выписке. Чтобы решить эти проблемы, наши цели включали: улучшение предоперационного обучения пациентов, сокращение случаев отмены случаев, снижение госпитальной LOS, снижение PONV, уменьшение послеоперационной боли и снижение послеоперационного употребления опиоидов.

Чтобы улучшить общение с пациентами, перед операцией пациентам в нейрохирургической клинике был предоставлен стандартный образовательный пакет.Сюда, среди прочего, входила информация об операции, ожиданиях, службах поддержки, ведении диабета и отказе от курения. Чтобы уменьшить количество случаев отмены случаев, административный персонал отделения нейрохирургии имел повышенную роль в общении с хирургом и персоналом операционной, чтобы обеспечить надлежащее планирование случаев и уведомить поставщиков медицинских услуг о необходимости придерживаться протокола ERAS. В предоперационных службах обучение было усилено, и пациенты прошли лабораторное обследование, анамнез и физическое обследование перед операцией.В качестве средства для снижения ПОТР всем пациентам был назначен прием дексаметазона 8 мг внутривенно после индукции анестезии, а пациентам с более чем 2 факторами риска (Apfel et al. 2012) добавляли апрепитант 40 мг перорально в предоперационной зоне ожидания. . Пациенты обычно получали во время операции ондансетрон 4 мг внутривенно для профилактики ПОТР. Протокол не включал интраоперационную жидкость или параметры гемодинамики. Для уменьшения послеоперационной боли и употребления опиоидов был включен режим мультимодальной анальгезии (Mathiesen et al.2013). В день операции пациент был повторно осмотрен анестезиологом и получил 975 мг парацетамола перорально и 900 мг габапентина внутрь в предоперационной зоне ожидания. Всем пациентам на первичной консультации с нейрохирургом выдавали форму для приема внутрь. Пациенты, отметившие, что они «постоянно принимали бензодиазепины или опиоиды» в этой форме, считались пациентами с высоким риском боли. Служба острой боли должна была быть осведомлена обо всех пациентах с высоким риском боли, и они должны были получить кетамин 30 мг внутривенно с индукцией анестезии (Loftus et al.2010). Специальных рекомендаций по интраоперационному использованию опиоидов не существовало. Перед тем, как покинуть палату для выздоровления, было начато лечение фентанила, морфина или гидроморфона, а также метокарбамол в дозе 1500 мг внутривенно или перорально для купирования боли. Пациенты также получали неопиоидный режим в течение 7 дней, включая целекоксиб 200 мг Q12H перорально, габапентин 300 мг Q8H перорально и 975 мг ацетаминофена Q6H перорально (Doleman et al. 2015). Чтобы уменьшить больничную LOS, послеоперационные вмешательства включали раннюю физиотерапию (PT) и участие в социальной работе на 1-й день после операции с ранней мобилизацией.С каждым пациентом связались по телефону на следующий день после выписки, а затем осмотрели в офисе для 2-недельного визита для проверки состояния ран. После визита для проверки раны каждому пациенту было назначено регулярное наблюдение с интервалами в 3, 6 и 12 месяцев.

Сбор данных

Пациенты pre-ERAS (историческая контрольная группа) были идентифицированы с помощью электронной медицинской карты (EMR) и включали пациентов, перенесших операцию поясничного спондилодеза 1-2 уровня в период с 23 октября 2013 г. по 9 сентября 2015 г. .Фаза перехода после запуска протокола ERAS длилась с 10 сентября 2015 года по 5 ноября 2015 года. Во время этой фазы перехода персонал и врачи были обучены протоколу и ознакомились с его шагами по улучшению соблюдения. Состоялись регулярные встречи руководителей и членов всех команд ERAS. Полный протокол ERAS был доступен в EMR для использования в качестве справочного материала при необходимости, а напоминания были интегрированы в EMR для интраоперационной анестезии. После переходной фазы пациенты, перенесшие ERAS, перенесли операцию в период с 9 ноября 2015 года по 3 мая 2017 года.

Все предоперационные, интраоперационные и послеоперационные данные были собраны из EMR для групп pre-ERAS и ERAS и занесены в базу данных. Мы наблюдали за пациентами в течение 1 года с момента операции. Этот отчет включает данные, собранные с предоперационного периода до первого послеоперационного посещения пациента в течение 30 дней после выписки из больницы (таблица 5).

Предварительно определенные показатели качества

Предварительно определенные показатели качества включали количество отмененных случаев, частоту послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР), употребление опиоидов, послеоперационную боль и продолжительность пребывания в больнице.Протокол планировал использовать перенесенные дела в качестве меры для отслеживания отмены дел. Продолжительность пребывания определялась на основе времени поступления пациента и времени выписки, как записано в EMR для номера контакта, который коррелировал с хирургической госпитализацией по поводу поясничного спондилодеза. Использование PCA и всех других используемых анальгетиков регистрировалось с 0 по 3 день после операции, когда ожидалось, что большинство пациентов будет выписано. Также регистрировалось использование лекарств при каждом послеоперационном посещении.Боль пациента измерялась на основе 11-балльной числовой шкалы оценки боли (NPRS), в которой пациенты оценивали свою боль в диапазоне от 0 (отсутствие боли) до 10 (наихудшая вообразимая боль). Было показано, что NPRS эффективна для демонстрации уменьшения боли у пациентов с болью в пояснице, когда NPRS показывает разницу более 2 баллов (Childs et al. 2005). NPRS измеряли до операции, каждый день во время пребывания в больнице и при каждом послеоперационном посещении клиники. В ходе этого проекта каждое измерение NPRS было умножено на 10, чтобы создать диапазон оценки боли от 0 (отсутствие боли) до 100 (наихудшая вообразимая боль), чтобы упростить анализ оценок боли.

Статистические методы

Статистик (соавтор Л.Н.) выполнил все статистические анализы. Категориальные переменные были вычислены с использованием моделирования Монте-Карло точных значений p из критериев хи-квадрат Пирсона. Для непрерывных переменных значения p были вычислены с использованием критерия суммы рангов Уилкоксона, если проверка нормальности с использованием критерия Шапиро-Уилка не удалась. В противном случае использовались двухвыборочные испытания т . Если с помощью теста F отклонения от до-ERAS и после-ERAS оказались неравными, то использовался двухвыборочный тест Саттертуэйта t .В противном случае использовался объединенный двухвыборочный тест t . Поскольку это был проект QI, не было ни формальной проверки гипотез, ни каких-либо формальных расчетов размера выборки.

Колоректальный протокол — эфир — ресурсы для исследований и образования в области анестезии

Составлено: Alimorad G. Djalali MD

Этот протокол направлен на оптимизацию периоперационного ведения колоректальных пациентов путем предотвращения ненужных изменений. Отклонение от протокола остается на усмотрение анестезиолога.Все аспекты этого протокола основаны на лучших имеющихся доказательствах и были протестированы на множестве колоректальных пациентов.

IV доступ:
Периферической капельницы 18 G достаточно для обычных лапароскопических колоректальных процедур. Обе руки будут отведены в стороны для большинства колоректальных процедур, поэтому оцените, может ли вам потребоваться вторая капельница.

Премедикация:

  • 1-2 мг мидазолама внутривенно перед перемещением пациента в операционную.Дозу следует корректировать с учетом возраста.

Многие анестезиологи избегают применения мидазолама у пожилых людей, опасаясь послеоперационного делирия. Нет никаких убедительных доказательств, подтверждающих это мнение.

  • 25-50 мкг фентанила также можно использовать для расслабления пациента перед процедурой.

Согласно рабочей группе ERAS, низкая доза (10-20 мг) пропофола — еще один вариант. Пожалуйста, избегайте комбинации сильных седативных средств у пожилых пациентов.

  • По согласованию с хирургической бригадой пациенты должны принимать следующие лекарства на заказ:

Габапентин 600 мг, будет продолжено 5 дней, 300 мг 3 раза в сутки.

  • Энтерег (альвимопан) 12 мг перорально, с продолжением 12 мг два раза в сутки до восстановления функции кишечника.
  • 1 г парацетамола ПО. Будет продолжена хирургическая служба.
  • Целебрекс, 200 мг внутрь.
  • Пациентам следует предложить пероральные лекарства, как только они окажутся на носилках.
  • Рассмотрите возможность применения скополаминового пластыря у пациентов с высоким риском ПОТ.
  • Пожалуйста, получите согласие на ТАР-блокаду в предоперационной области, если этого требует уровень боли пациента. Пациентам, перенесшим открытую операцию, перед операцией будет выполнена двусторонняя задняя ТАП-блокада с катетерами.

Обратите внимание, что пациентам разрешается пить энергетические напитки за 2 часа до операции и твердую пищу до полуночи перед операцией.Пожалуйста, не отменяйте операцию, если вам неудобно начинать лечение. Страница 13697 для обсуждения.

ИЛИ температура:
Температура операционной не должна быть ниже 25 ° C (77 F), когда пациент входит в комнату.
Обратите внимание на температуру в помещении и при необходимости включите термостат ИЛИ.
Все операционные столы должны быть оборудованы согревающей подушкой , запускаемой до того, как пациент войдет в комнату.Если используется согревающая подушка, в Bair Hugger обычно нет необходимости, так как это может вызвать перегрев пациента.
Всем пациентам будет помещен температурный датчик Фолея, и температура будет записана соответствующим образом.

Индукция:
Обычная индукция, как и в других случаях ГА.

  • Фентанил: 100-150 мкг
  • Пропофол: 1-2 мг / кг безжировой массы тела (титруйте), пропофол подавляет симпатический выход и вызывает гипотензию (относительную гиповолемию).
  • Нервно-мышечные блокаторы, если необходимо.
  • Фенилэфрин и эфедрин по показаниям, поскольку индукция анестезии вызывает относительную гиповолемию, в основном , а не , реагирующую на болюсы жидкости.
  • Размещение OGT
  • Эртапенем (1 г) — антибиотик выбора для колоректальных процедур в Стэнфорде. Повторная дозировка вводится каждые 24 часа, повторная дозировка в операционной не показана. Коррекция дозы не требуется, если клиренс креатинина> 30 мл / мин / л.73 м2.

Техническое обслуживание GA:

  • Летучие анестетики менее 1 ПДК, с учетом возраста. Обычно достаточно 0,7 MAC! Всегда указывайте возраст пациента на дисплее аппарата ИВЛ, чтобы компьютер мог определить возрастное значение MAC.
  • Используйте BIS-монитор, чтобы указать «правильную» концентрацию летучих веществ. Опиоиды, бензодиазепины, бета-адреноблокаторы, лидокаин и др. Снижают потребность в МАК.BIS может помочь вам избежать применения у пациентов высоких концентраций летучих веществ. Остерегайтесь артефактов; проверьте формы волн, чтобы убедиться, что числа, которые вы видите на BIS, точны.

Пожалуйста, помните, что кетамин увеличивает число BIS. Любое значение BIS-Number ниже 60 указывает на глубокую анестезию (более высокие значения для кетамина).

  • Дилаудид (гидроморфон) 0,5–1 мг в начале случая для достижения достаточного уровня опиоидов до разреза (существуют разные мнения по этому поводу, прием фентанила — не лучший вариант).Максимальный эффект дилаудида достигается через 15-20 минут. Фентанил можно использовать впоследствии во время лечения, чтобы учесть дополнительные потребности в обезболивающих. Пациентам редко требуется более 250 мкг фентанила (часто требуется меньше). Некоторым пациентам с предшествующим употреблением опиоидов и хронической болью может потребоваться более дилаудид или фентанил. В этих случаях также можно использовать метадон, если вы знакомы с его фармакокинетикой. Свяжитесь с пейджером 13697 , если у вас есть вопросы относительно метадона.
  • Рассмотрим «мультимодальную анальгезию»:
  • Кетамин 30 мг (или 0,5 мг / кг IBW) перед разрезом , затем 30 мг (или 0,25-0,5 мг / кг) каждый час. Возможна инфузия 30 мг / час. Никакой дополнительной дозы за 45 минут до окончания операции. Вы также можете использовать свой собственный режим приема кетамина. Важно давать больным кетамин, доза вторична.
  • Спасательная TAP-блокада в PACU для пациентов, страдающих от боли, или задняя TAP-блокада с катетером для открытых случаев, выполненная до операции.Также см. Раздел «Премедикация».
  • Гипертонию, не поддающуюся лечению опиоидами, т. Е. Не связанную с болью, предпочтительно лечить лабеталолом (5-10 мг) вместо увеличения концентрации летучих анестетиков. Летучие вещества нельзя использовать в качестве сосудорасширяющих средств !!

Гипертония в начале случая может быть связана с пневмоперитонеумом с CO2 и обычно проходит сама по себе через 5–10 минут.

  • Обратное расслабление мышц по мере необходимости.
  • Онданцетрон 4 мг для профилактики ПОТ.
  • Однократная доза дексаметазона в начале процедуры является эффективным противорвотным средством (8 мг), и ее также можно использовать у пациентов с диабетом, которым хорошо контролируется.
  • Необязательно: Сопутствующее капельное введение пропофола пациентам с высоким риском ПОТ.

Жидкости:
В отличие от того, что думают многие анестезиологи, колоректальные операции не требуют обширного замещения жидкости:

  • НКО больные не «сухие» i.е. они в основном эуволемичны. Пациентам разрешается пить за 2 часа до операции.
  • Механическая подготовка кишечника устарела во многих учреждениях, в том числе и в нашем.
  • Внутривенные жидкости сами по себе являются «лекарствами», и для их введения необходимо показание.
  • Колоректальные операции выполняются преимущественно лапароскопически, поэтому незначительные потери минимальны.
  • Кровопотери при колоректальных процедурах редко превышают 150 мл.
  • В целом о распределении кристаллоидов и коллоидов в организме человека известно немного. Та же неопределенность верна в отношении преимущества одного решения над другим.
  • Пожалуйста, попробуйте ограничить объем внутривенного вливания до 1500 мл. Вы можете комбинировать NS / LR с 5% альбумином, например 1000 мл кристаллоидов в сочетании с альбумином. Большинству пациентов коллоиды не нужны. Остерегайтесь последних критических публикаций относительно Hespan и его связи с почечной недостаточностью.В редких случаях некоторым пациентам может потребоваться больше жидкости внутривенно, но обычно не более 2000 мл. Целенаправленная терапия колоректального рака с помощью PPV неосуществима, поскольку почти ни у одного пациента не будет линии А. Чтобы соответствовать рекомендациям ERAS, примите во внимание следующее: ограничьте жидкость до <8 мл / кг / час IBW, обычно достаточно 4-5 мл / кг / час IBW.

Использование инфузионного насоса с IBW 4-5 мл / кг / час — самый простой подход!

  • Поскольку многие анестезиологи обеспокоены побочными эффектами Hespan, альбумин 5% используется в нашей практике чаще, чем раньше.Это действенная, но относительно дорогая альтернатива.
  • Пожалуйста, не гонитесь за диурезом пациента, так как здоровые почки должны удерживать воду и соль во время «стресса», а не выливать мочу!
  • Если у вашего пациента гипотензия, проверьте анестетик, он может быть слишком глубоким. Пожалуйста, избегайте «относительной» гиповолемии или гиповолемии, вызванной анестезией, сохраняя низкое содержание летучих веществ. В этом вам может помочь BIS-прибор, если вам неудобно выбирать низкие концентрации летучих веществ.

Вентиляция:

  • Рассмотрим «вентиляцию с защитой легких»
  • Выберите идеальную массу тела пациента (более точным является прогнозируемая масса тела), а не фактический вес.
  • Выберите низкие дыхательные объемы (6-8 мл / кг на основе прогнозируемой массы тела). Идеальная масса тела является хорошей оценкой и требует меньших расчетов.
  • Увеличьте RR для достижения желаемого MV, если необходимо.Легкая гиперкарбия увеличивает оксигенацию тканей и приносит пользу (кривая диссоциации гемоглобина)!
  • Используйте ПДКВ не менее 5 см вод.ст. на каждого пациента, находящегося на ИВЛ.
  • Соотношение I: E 1: 1,5 или выше, если у пациента нет значительной обструктивной болезни легких. Это соотношение может помочь избежать высоких пиковых давлений AW во время пневмоперитонеума; пиковое давление — это не давление на альвеолы, а плато-давление (не измеряется нашим вентилятором Draeger).

Комната восстановления:

  • Стандартные процедуры
  • При необходимости укажите фентанил и дилаудид.При мультимодальном обезболивании потребность в опиоидах должна быть низкой. TAP-Block при необходимости.
  • Все пациенты будут получать дилаудид-PCA

Каталожные номера:

  • Christe C, Janssen JP. Седация мидазоламом при эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пожилых людей. J Am Geriatr Soc 2000; 48: 1398-1403.
  • Десборо JP. Стрессовая реакция на травму и операцию. Br J Anaesth 200; 85: 109-17.
  • Смит М.Т., Хизлвуд В. Фармакокинетика мидазолама у пожилых людей. Eur J Clin Pharmacol 1984; 26: 381-88.
  • Gustafsson UO, Scott MJ, Schwenk W. Рекомендации по периоперационному уходу при плановой хирургии толстой кишки: Общество улучшенного восстановления после операции (ERAS). Мировой журнал J Surg 2013; 37: 259-84.
  • Курц А., Сесслер Д.И. Периоперационная нормотермия для снижения частоты инфицирования хирургической раны и сокращения сроков госпитализации.N Engl J Med 1996; 334 (19): 1209-15.
  • Франк С.М., Флейшер Л.А. Периоперационное поддержание нормотермии снижает частоту сердечных приступов. JAMA 1997; 277: 1127-34.
  • Робинсон Б.Дж., Эберт Т.Дж. Механизмы, посредством которых пропофол опосредует периферическую вазодилатацию у людей. Анестезиология 1997; 86: 64-72.
  • Лобо DN. Перегрузка жидкостью и исход операции: еще один кусочек мозаики. Энн Сург 2009; 249: 186-88.
  • Punjasawadwong Y, Boonjeungmonkol N. Биспектральный индекс для улучшения доставки анестетиков и послеоперационных родов. Кокрановская база данных Sys Rev 2007; 4: CD003843.
  • Karanicolas PJ. Smith SE. Влияние дексаметазона с профилактической целью на тошноту и рвоту после лапароскопической холецистэктомии. Энн Сург 2008; 248: 751-62.
  • Djalali AG. Есть ли роль внутривенного введения дексаметазона в лечении боли в периоперационном периоде?
    http: // dx.doi.org/10.4172/2167-0846.1000e113
  • Jacob M, Chappell D. Объем крови в норме после предоперационного ночного голодания. Acta Anesthesiol Scan 2008; 52: 522-29.
  • Нисаневич В., Фельзенштейн И. Влияние интраоперационной инфузионной терапии на исход после интраабдоминальной хирургии. Анест 2005; 103: 25-32.
  • Холте К., Шаррок, NE. Патофизиология и клинические последствия избытка жидкости в периоперационном периоде. Br J Anaesth 2002; 89: 622-32.
  • Lobo DN, Bostock KA. Влияние солевого и водного баланса на восстановление функции желудочно-кишечного тракта после плановой резекции толстой кишки. Ланцет 2002; 359: 1812-18.
  • Филлипс Д., Кайнар AM. Кристаллоиды против коллоидов: нокаут в двенадцатом раунде? Реанимация 2013; 17: 319.
  • Finfer S. Сравнение альбумина и физиологического раствора для жидкостной реанимации в отделении интенсивной терапии. N Engl J Med 2004; 350: 2247-56.
  • Вайскопф Р.Гидроксиэтилкрахмал: рассказ о двух контекстах: проблема знания. Анес Анальг 2014; 119: 509-13.
  • De Oliveira Jr GS, Castro-Alves LJ. Блок поперечной мышцы живота для облегчения послеоперационных болей после лапароскопической операции. Анес Анальг 2014; 118: 545-63.
  • Futier E, Constantin JM. Испытание интраоперационной вентиляции с низким дыхательным объемом в абдоминальной хирургии. N Engl J Med 2013; 369: 5.
  • Матот I, Паскалева Р.Влияние объема вводимых жидкостей на интраоперационную олигурию в лапароскопической бариатрической хирургии. Arch Surg 2012; 147: 228-34.
  • Legrand M, Payen D. Понимание диуреза у тяжелобольных пациентов. Энн Интенсив 2011; 1:13.
  • Contant CME, Хмель WCJ. Механическая подготовка кишечника к плановой колоректальной хирургии. Ланцет; 2007: 370: 2112-17.

Консенсус-обзор оптимального периоперационного ухода в колоректальной хирургии: Групповые рекомендации по ускоренному восстановлению после операции (ERAS) | Колоректальная хирургия | JAMA Surgery

Цели Описать согласованный обзор оптимального периоперационного ухода в колоректальной хирургии и предоставить согласованные рекомендации по каждому пункту научно обоснованного протокола оптимального периоперационного ухода.

Источники данных По каждому пункту периоперационного лечения была изучена доступная англоязычная литература.

Выбор исследования Особое внимание было уделено метаанализу, рандомизированным контролируемым испытаниям и систематическим обзорам.

Извлечение данных Консенсусная рекомендация по каждому пункту протокола была достигнута после критической оценки литературы группой.

Синтез данных Для большинства пунктов протокола рекомендации основаны на испытаниях хорошего качества или метаанализах таких испытаний.

Выводы Группа улучшенного восстановления после операции (ERAS) представляет всеобъемлющий, основанный на фактических данных, консенсусный обзор периоперационной помощи при колоректальной хирургии. Он основан на данных, доступных для каждого элемента мультимодального периоперационного лечения.

Программы ускоренного или ускоренного восстановления включают ряд периоперационных вмешательств, которые, как доказано, поддерживают физиологические функции и облегчают послеоперационное восстановление, особенно после плановых резекций толстой кишки в специализированных центрах. 1 -4 Группа улучшенного восстановления после операции (ERAS) достигла аналогичных результатов в общих хирургических отделениях, используя платформу оказания помощи, основанную на фактических данных. 5 , 6

Мы представляем обновленный и расширенный консенсусный обзор периоперационной помощи при колоректальной хирургии, основанный на данных, доступных для каждого элемента мультимодального пути.

Поиск в базе данных MEDLINE проводился до 31 декабря 2007 г. (было сделано 3 исключения: 2 метаанализа и редакционная статья, опубликованная в 2008 г.), а протокол ERAS 6 от 2005 г. был обновлен.Рекомендации оценивались в соответствии с системой, разработанной Центром доказательной медицины, Оксфорд, Англия. 7 Рекомендации, основанные на как минимум 2 рандомизированных контролируемых испытаниях (РКИ) хорошего качества (с участием пациентов, перенесших операцию на желудочно-кишечном тракте) или 1 метаанализе однородных РКИ, были обозначены как степень A. Другие рекомендации были обозначены как согласованные рекомендации на основе наилучшие доступные доказательства. Доказательства представлены в тексте, а рекомендации кратко изложены в таблице.

Информация о предварительном приеме и консультирование

Подробная предоперационная информация может способствовать послеоперационному восстановлению и уменьшению боли, особенно у пациентов, проявляющих отрицание и тревогу. 8 , 9 Четкое объяснение ожиданий во время госпитализации способствует соблюдению режима лечения и позволяет выздороветь и выписаться раньше. 10 , 11 Во время этой первой встречи пациенту также следует дать четкую роль с конкретными задачами, включая цели для послеоперационного приема пищи, пероральных пищевых добавок и мобилизации. 12 , 13

Предоперационная подготовка кишечника

Механическая подготовка кишечника может вызвать обезвоживание и нарушение жидкости и электролитов, особенно у пожилых пациентов. 14 Два недавних крупных многоцентровых РКИ 15 , 16 подтверждают выводы предыдущих метаанализов 17 -19 о том, что подготовка кишечника не эффективна при плановой хирургии толстой кишки, и 2 недавних небольших РКИ предполагают, что это увеличивает риск утечки анастомоза. 20 , 21 Bucher et al. 20 включили только левостороннюю резекцию толстой кишки и продемонстрировали повышенную заболеваемость после плановой чистки кишечника. У некоторых пациентов, которым требуется интраоперационная колоноскопия, может потребоваться подготовка кишечника.Данные о хирургии толстой кишки указывают на то, что подготовка кишечника вызывает стресс и продлевает послеоперационную кишечную непроходимость. 22

Кокрановский анализ 2005 г. 23 включал 231 резекцию нижних передних отделов без выявления повышенной скорости утечки у пациентов без подготовки кишечника. Недавнее рандомизированное контролируемое исследование, которое включало значительную часть сверхнизких ректальных анастомозов 24 , показало, что подготовка кишечника защищает от утечки анастомоза, требующей повторных операций. Однако в группе, получавшей подготовку кишечника, была повышенная смертность от сердечно-сосудистых заболеваний.Необходимы дальнейшие исследования, чтобы установить оптимальный режим резекции прямой кишки с очень малой глубиной резекции. Тем не менее, логика подсказывает, что следует очистить кишечник дистальнее стомы, если строится отводящая стома для защиты анастомоза.

Предоперационное голодание и предоперационная углеводная загрузка

Хотя голодание с полуночи было стандартной практикой для предотвращения легочной аспирации при плановой хирургии, обзор не нашел доказательств, подтверждающих это. 25 Точно так же Кокрановский обзор 26 22 РКИ с участием взрослых пациентов предоставляет убедительные доказательства того, что сокращение предоперационного периода голодания для прозрачных жидкостей до 2 часов не увеличивает количество осложнений. Национальные анестезиологические общества теперь рекомендуют прием прозрачных жидкостей за 2 часа до введения анестезии, а также 6-часовой пост для твердой пищи. 27 -30 Пациенты с ожирением и даже патологическим ожирением имеют те же характеристики опорожнения желудка, что и худые пациенты. 31 , 32 Диабетические пациенты с невропатией могут иметь задержку опорожнения желудка, что, возможно, увеличивает риск регургитации и аспирации. 33 Пациенты с неосложненным сахарным диабетом 2 типа могут иметь нормальное опорожнение желудка, и исследование предоперационной углеводной нагрузки не выявило повышенных показателей аспирации у таких пациентов. 34

Операция с пациентами в состоянии метаболического питания может быть достигнута путем предоставления прозрачного, богатого углеводами напитка до полуночи и за 2–3 часа до операции.Это снижает предоперационную жажду, голод и тревогу 26 , 35 и послеоперационную инсулинорезистентность. 36 Пациенты в более анаболическом состоянии имеют меньше послеоперационных потерь азота и белка 37 , 38 , а также лучше сохраняют мышечную массу 39 и мышечную силу. 40 Данные РКИ указывают на ускоренное выздоровление и более короткое пребывание в больнице у пациентов, получавших предоперационную углеводную нагрузку при колоректальной хирургии. 41 , 42

Побочные эффекты премедикации длительного действия, такие как опиоиды, седативные препараты длительного действия и снотворные, препятствуют выздоровлению (например, немедленная способность пить и мобилизация после операции), что приводит к увеличению продолжительности пребывания в больнице. 43 Анксиолитики короткого действия не продлевают выздоровление или продолжительность пребывания в больнице. 44

Профилактика тромбоэмболии

Мета-анализ показал, что схемы подкожного введения низких доз нефракционированного гепарина эффективны в снижении тромбоза глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии и смертности у пациентов, перенесших колоректальную операцию. 45 -48 Мета-анализы, сравнивающие низкомолекулярный гепарин (НМГ) с нефракционированным гепарином, не показали разницы в эффективности 47 , 48 или связанных рисков кровотечений. 49 , 50 НМГ предпочтительнее из-за их суточной дозировки и более низкого риска гепарин-индуцированной тромбоцитопении. 50 -52

Хотя антитромбоцитарные препараты и внутривенный декстран менее эффективны для профилактики тромбоза глубоких вен и снижения смертности, они могут быть столь же эффективными для предотвращения тромбоэмболии легочной артерии. 48 , 53 Профили их побочных эффектов 53 , 54 делают их рекомендованными только для пациентов с высоким риском, когда НМГ и нефракционированный гепарин противопоказаны.

Безопасность продолжающейся НМГ и непрерывной эпидуральной анальгезии является спорной. В Соединенных Штатах более высокие дозы НМГ используются два раза в день и могут быть причиной большего числа зарегистрированных эпидуральных гематом. 55 Профилактические дозы НМГ следует вводить не позднее, чем за 12 часов до установки и удаления эпидурального катетера. 56 , 57 Хотя одновременное применение нестероидных противовоспалительных препаратов и НМГ считается безопасным, потенциальная связь с эпидуральной гематомой обсуждается. Следует проявлять осторожность с другими факторами, влияющими на коагуляцию, и при необходимости следует использовать альтернативную тромбопрофилактику (например, чулки, предотвращающие тромбоэмболию).

Антимикробная профилактика

Использование профилактических антибиотиков, эффективных против аэробов и анаэробов, может минимизировать инфекционные осложнения при колоректальной хирургии, 58 с первой дозой, вводимой примерно за 1 час до разреза кожи. 59 Однократная доза так же эффективна, как и многодозовые схемы, но в продолжительных случаях (> 3 часов) следует вводить дополнительные дозы. 58 Оптимальная комбинация антибиотиков не установлена, но предлагается цефалоспорин второго поколения и метронидазол. Новые поколения антибиотиков следует использовать на случай инфекционных осложнений.

Стандартный протокол анестезии

Нет данных, которые могли бы указывать на выбор оптимального метода анестезии для колоректальных процедур.Однако рационально использовать препараты короткого действия (пропофол, гидрохлорид ремифентанила) 60 вместо внутривенных опиоидов длительного действия (сульфат морфина, гидрохлорид морфина, цитрат фентанила), что позволяет начать активное выздоровление вскоре после операции. Ингаляционная анестезия короткого действия — разумная альтернатива тотальной внутривенной анестезии. Нет никаких доказательств того, что интраоперационная эпидуральная анальгезия улучшает послеоперационный результат при колоректальных процедурах, но ее использование снижает дозу общих анестетиков.При хирургии толстой кишки эпидуральный катетер лучше всего размещать на уровне средней части грудной клетки (T7 / 8), чтобы обеспечить как обезболивание, так и симпатическую блокаду, предотвращая паралич кишечника. 61 Если активировать до начала операции, он блокирует выброс гормона стресса и снижает послеоперационную инсулинорезистентность. 62 Катетер вводят пациенту в сознании, чтобы избежать неврологических осложнений. Интраоперационно блок может поддерживаться постоянной инфузией местного анестетика (например, бупивакаина гидрохлорида, 0.1% -0,25% или гидрохлорид ропивакаина, 0,2%) плюс низкие дозы опиатов (например, 2,0 мкг / мл цитрата фентанила или 0,5–1,0 мкг / мл цитрата суфентанила) со скоростью от 4 до 10 мл / ч. Эпидуральные опиоиды в малых дозах действуют синергетически с эпидуральными местными анестетиками, обеспечивая обезболивание, 63 без серьезных системных эффектов. 64 -66 Добавление адреналина (1,5–2,0 мкг / мл) к грудной эпидуральной инфузии улучшает обезболивание. 67 -69

Профилактика и лечение послеоперационной тошноты и рвоты

Опыт пациентов показывает, что послеоперационная тошнота и рвота могут вызывать больший стресс, чем боль. 70 -73 Факторы риска включают принадлежность к женщине и статус некурящих, укачивание в анамнезе (или послеоперационную тошноту и рвоту) и послеоперационный прием опиоидов. 74 , 75 Лица с умеренным риском (2 фактора) должны получать профилактику дексаметазона натрия фосфатом при индукции или антагонистом серотониновых рецепторов в конце операции. 76 Лица с высоким риском (3 фактора) должны получить общую анестезию пропофолом и ремифентанилом, а также 4-8 мг дексаметазон-натрийфосфата в начале операции с добавлением антагонистов серотониновых рецепторов или дроперидола 76 или 25 мг. 50 мг метоклопрамида гидрохлорида за 30-60 минут до окончания операции. 77

Хирургия с применением лапароскопии

Самый последний метаанализ 78 подтверждает, что значительное улучшение краткосрочных результатов достижимо с помощью лапароскопической резекции толстой кишки как единственного вмешательства. Это было связано со значительным сокращением краткосрочной заболеваемости ран, времени до первого дефекации и выписки из больницы.

Потенциал сочетания лапароскопии и ускоренного восстановления был оценен только в 2 небольших испытаниях, в которых пациенты рандомизировались либо на лапароскопию, либо на открытую операцию в рамках установленного протокола ускоренного восстановления. 79 , 80 В условиях давно установленного и эффективного протокола ускоренного восстановления не наблюдалось дальнейшего улучшения краткосрочных результатов при добавлении лапароскопии (средняя продолжительность послеоперационного пребывания в больнице составила 2 дня в обеих группах). 79 Во втором исследовании были более длительные госпитализации, и здесь наблюдалось сокращение послеоперационного пребывания в группе, получавшей лапароскопию, по сравнению с группой, перенесшей открытую операцию (3,5 против 6 дней, соответственно). 80 Будем надеяться, что дальнейшие исследования позволят более четко оценить весь потенциал сочетания лапароскопии и ускоренного восстановления. 81

Некоторые РКИ предполагают, что поперечные или изогнутые разрезы вызывают меньше боли и легочной дисфункции, чем вертикальные разрезы после абдоминальных вмешательств, 82 , 83 , в то время как другие не обнаружили преимуществ поперечных разрезов. 84 , 85 Недавний Кокрановский обзор 86 РКИ, в которых сравнивались срединные и поперечные разрезы при абдоминальной хирургии, подтверждает, что, хотя использование анальгетиков и легочная недостаточность могут быть уменьшены с помощью поперечных или косых разрезов, частота осложнений и время восстановления такие же, как и с разрезами по средней линии. Следовательно, хотя длина разреза влияет на выздоровление пациента, 87 выбор разреза для абдоминальной хирургии по-прежнему остается предпочтением хирурга.

Метаанализ 88 , проведенный в 1995 г., показал, что после колоректальной хирургии следует избегать рутинной назогастральной декомпрессии, поскольку у пациентов без назогастрального зонда снижаются лихорадка, ателектаз и пневмония. Недавний Кокрановский метаанализ 89 33 исследований с более чем 5000 пациентов подтвердил это, а также обнаружил более раннее восстановление функции кишечника у пациентов, когда удалось избежать назогастральной декомпрессии. Гастроэзофагеальный рефлюкс увеличивается во время лапаротомии, если вставлены назогастральные зонды, 90 и нет оснований для обычного введения назогастрального зонда во время плановой колоректальной хирургии, за исключением удаления воздуха, который мог попасть в желудок во время вентиляции через лицевую маску перед эндотрахеальной маской. интубация.Перед отменой анестезии следует удалить назогастральный зонд, установленный во время операции.

Профилактика интраоперационного переохлаждения

Несколько РКИ продемонстрировали, что сохранение нормотермии с помощью крышки с принудительным подогревом воздуха в верхней части тела снижает риск раневых инфекций, 91 , 92 сердечных осложнений, 92 -94 кровотечений и требований к переливанию крови. 92 , 95 Расширение системного прогрева до 2 часов до и после операции дало дополнительные преимущества. 96

Периоперационная инфузионная терапия

В последние годы стандартной практикой стало введение объемов внутривенных жидкостей, значительно превышающих фактические периоперационные потери. 97 Традиционные периоперационные внутривенные инфузионные схемы в абдоминальной хирургии могут привести к тому, что пациенты будут получать от 3,5 до 7 л жидкости в день операции и более 3 л / день в течение следующих 3-4 дней, что приводит к 3-6-кратному увеличению количества жидкости. кг прибавки в весе. 98 , 99 Такие схемы могут задержать восстановление нормальной функции желудочно-кишечного тракта, 98 ухудшить заживление раны или анастомоза и повлиять на оксигенацию тканей, что приведет к длительной госпитализации. 99 , 100 В нескольких исследованиях сравнивали ограничительные и либеральные режимы жидкости или натрия. 98 -102 Результаты неоднородны, и сравнение затруднено, поскольку вводимые объемы и электролиты в обеих группах существенно различались, что отражает неоднородность стандартной практики.

Тем не менее, данные свидетельствуют о том, что предотвращение перегрузки и ограничение потребления жидкости до уровня, который будет поддерживать баланс, в зависимости от массы тела, может значительно снизить послеоперационные осложнения и сократить время пребывания в больнице, и поэтому его следует рекомендовать. 98 , 100 Лучший способ ограничить послеоперационное внутривенное введение жидкости — это прекратить внутривенные инфузии и вернуться к пероральным жидкостям как можно раньше, что должно быть осуществимо в первый послеоперационный день. 1 Пациенты с эпидуральной анестезией, страдающие гипотонией из-за вазодилатации и относительной внутрисосудистой гиповолемии, которая традиционно лечатся жидкой нагрузкой, могут лечиться с помощью разумного использования вазопрессоров. 103

Интраоперационный чреспищеводный допплеровский мониторинг помогает титровать жидкости в зависимости от сердечного выброса и может быть полезен у пациентов из группы высокого риска. Четыре РКИ 104 -107 и метаанализ 108 с пациентами, перенесшими обширную операцию на кишечнике, показали, что при интраоперационном введении жидкости под контролем чреспищеводного допплеровского мониторинга фракция выброса выше, оксигенация и меньше послеоперационных осложнений. .Хотя пациенты в этих исследованиях не получали лечения в соответствии с протоколами ускоренного восстановления, кажется, что чреспищеводный допплеровский мониторинг позволяет оптимизировать внутрисосудистый объем и перфузию тканей при обширной абдоминальной хирургии. У пациентов из группы низкого риска, перенесших хирургическое вмешательство средней степени тяжести, терапия с направленным потоком может быть нецелесообразной. Доказательства высокого уровня относительно оптимального режима с точки зрения времени, типа жидкости и стратификации риска в настоящее время отсутствуют.

Дренирование брюшной полости после толстокишечного анастомоза

Мета-анализ 109 , 110 продемонстрировал, что использование дренажей после операции на толстой кишке не снижает частоту или тяжесть несостоятельности анастомоза или других осложнений.Дренирование полости таза в течение 24 часов после резекции нижней передней части подтверждается голландским исследованием тотального мезоректального иссечения, 111 , хотя это еще предстоит доказать в РКИ, специально разработанных для ответа на этот вопрос.

Недавний метаанализ 112 РКИ показал, что надлобковая катетеризация более приемлема для пациентов и снижает заболеваемость по сравнению с катетеризацией уретры. Большинство испытаний проводилось на пациентах, которым требовалось от 4 до 7 дней дренирования мочи.Риск задержки мочи после всего лишь 24 часов катетеризации низкий после резекции толстой кишки выше перитонеального отражения во время эпидуральной анальгезии. 113 Следовательно, преимущества надлобковой катетеризации перед уретральной катетеризацией, вероятно, невелики для хирургии толстой кишки, в то время как преимущества значительны для хирургии таза с более длительным временем катетеризации.

Профилактика послеоперационной кишечной непроходимости

Профилактика послеоперационной кишечной непроходимости, основной причины задержки выделений после абдоминальной хирургии, является ключевой задачей протоколов ускоренного восстановления.Хотя в настоящее время нет прокинетических агентов, эффективных для ослабления или лечения послеоперационной кишечной непроходимости, некоторые другие вмешательства оказались успешными. Среднегрудная эпидуральная анальгезия 61 по сравнению с внутривенной опиоидной анальгезией очень эффективна для предотвращения послеоперационной кишечной непроходимости. 65 , 114 Перегрузка жидкостью во время операции 101 и после операции 98 нарушает функцию желудочно-кишечного тракта, и этого следует избегать. В двойном слепом РКИ по абдоминальной гистерэктомии 115 и в отчетах хорошо зарекомендовавшей себя программы ускоренного восстановления при резекции толстой кишки было продемонстрировано, что пероральный оксид магния способствует развитию послеоперационной функции кишечника. 1 , 116 Резекция толстой кишки с помощью лапароскопии также приводит к более быстрому восстановлению функции кишечника, а также к возобновлению пероральной диеты по сравнению с открытой операцией. 78 Пероральный альвимопан, антагонист μ-опиоидных рецепторов, одобренный для клинического использования при послеоперационной кишечной непроходимости, ускоряет восстановление желудочно-кишечного тракта и сокращает продолжительность госпитализации пациентов, перенесших резекцию толстой кишки, по сравнению с послеоперационной внутривенной опиоидной анальгезией. 117

Мета-анализ показал, что оптимальная анальгезия достигается непрерывным эпидуральным местным анестетиком с опиоидами или без них в течение 2–3 дней после операции как при открытой 64 , 114 , так и при лапароскопической 118 хирургии.Анальгезия, основанная на внутривенных опиоидах, не обеспечивает такого же эффективного обезболивания 114 и оказывает меньшее положительное влияние на реакцию на хирургический стресс по сравнению с эпидуральными местными анестезиологическими методами. Хотя при обезболивании, контролируемом пациентом, в покое можно достичь почти тех же показателей боли, что и при эпидуральной анальгезии, это происходит за счет того, что пациенты остаются под седативным действием и лежат в постели. Некоторые РКИ 114 , 119 продемонстрировали, что непрерывные методы эпидуральной местной анестезии снижают легочную заболеваемость, но не снижают другие типы заболеваемости, пребывание в больнице или период выздоровления.

Есть некоторые опасения по поводу риска анастомотических осложнений после эпидуральной анальгезии при резекции толстой кишки. 114 , 120 , 121 Перфузия чревной области после установления эпидуральной блокады, вероятно, более тесно связана с изменениями среднего артериального давления, чем с изменениями сердечного выброса. 122 Таким образом, следует рассмотреть вазопрессоры для поддержания давления. В случае сердечной недостаточности для улучшения кровотока в толстой кишке обязательны адекватная преднагрузка и положительные инотропы.Низкие дозы норэпинефрина и гидрохлорида добутамина, вероятно, не вредны для внутренней перфузии. 123 -127 Вопросы без ответа: допустимый диапазон артериального давления у отдельных пациентов и продолжительность применения вазопрессоров. 120

Избегание опиоидов и их побочных эффектов является целью после удаления эпидурального катетера, и было показано, что нестероидные противовоспалительные препараты сохраняют опиоиды 128 и обеспечивают эффективное обезболивание в этот период. 1 , 129 Набуметон — широко используемый нестероидный противовоспалительный препарат, который не влияет на время кровотечения и может быть более безопасным выбором для пациентов с эпидуральной анестезией. 130

Послеоперационный диетический уход

РКИ раннего энтерального или перорального кормления по сравнению с «нулевым приемом внутрь» пришли к выводу, что нет никакого преимущества в том, чтобы держать пациентов голодными после плановой резекции желудочно-кишечного тракта. 131 -133 Раннее кормление снижало как риск инфекции, так и продолжительность пребывания в больнице и не было связано с повышенным риском расхождения анастомоза. Однако риск рвоты увеличивался у пациентов, которых кормили рано, и в отсутствие мультимодальной терапии против кишечной непроходимости раннее кормление было связано с вздутием живота, нарушением легочной функции и задержкой мобилизации. 134 , 135

Для истощенных пациентов назначение послеоперационных пероральных пищевых добавок в течение 8 недель дает явное преимущество с точки зрения восстановления нутритивного статуса, белковой экономии и качества жизни. 136 Положительные клинические результаты приема пероральных пищевых добавок также были задокументированы в исследованиях пациентов, перенесших плановые операции, которые не прошли скрининг на недостаточность питания. 137 , 138 В программах ускоренного восстановления пероральные пищевые добавки успешно использовались за день до операции и, по крайней мере, в течение первых 4 послеоперационных дней для достижения рекомендованного потребления энергии и белка. 1 , 139 , 140 Было показано, что при использовании в комбинации предоперационная пероральная углеводная нагрузка, эпидуральная анальгезия и раннее энтеральное питание приводят к азотному равновесию без сопутствующей гипергликемии. 141

Постельный режим не только увеличивает инсулинорезистентность и потерю мышечной массы, но также снижает мышечную силу, функцию легких и оксигенацию тканей. 142 Кроме того, существует повышенный риск тромбоэмболии. Эффективное обезболивание с помощью амбулаторной грудной эпидуральной анальгезии является ключевой вспомогательной мерой, способствующей послеоперационной мобилизации. В заранее запланированном плане лечения должны быть указаны ежедневные цели для мобилизации, а дневник пациента для занятий вне постели может оказаться полезным.Очень важно, чтобы за пациентом ухаживали в обстановке, которая поощряет раннюю мобилизацию (еда и телевизор убираются из спальни) и которая поддерживает независимость пациента (обычная палата или учреждение уровня 1). Цель состоит в том, чтобы пациенты не вставали с постели в течение 2 часов в день операции и 6 часов в день до выписки. Абдоминальные дренажи и мочевые катетеры препятствуют мобилизации, и их следует по возможности избегать.

Систематический аудит является обязательным для определения клинического результата и установления успешного выполнения протокола лечения.Различие между неудачной реализацией и отсутствием желаемого эффекта от внедренного протокола имеет жизненно важное значение, если результаты не соответствуют желаемым стандартам качества. Необходимо сравнение с другими центрами, использующими аналогичные протоколы с использованием идентичных инструментов регистрации и идентичных определений ключевых факторов.

В этой статье изложены рекомендации группы ERAS по клиническому периоперационному уходу за пациентами, перенесшими плановую колоректальную операцию, на основе наилучших имеющихся данных.Однако ни доказательств, ни протокола недостаточно для обеспечения доказательной помощи. Доказательства диктуют необходимость оказания помощи только в очень ограниченной степени, 143 , и одного протокола, основанного на фактических данных, недостаточно для обеспечения изменений. 144 Мы повторяем слова Урбаха и Бакстера: «Непосредственная задача повышения качества хирургической помощи заключается не в открытии новых знаний, а в том, как интегрировать то, что мы уже знаем, в практику». 145

Для корреспонденции: Кристоффер Лассен, доктор медицинских наук, отделение желудочно-кишечной хирургии, Университетская больница Северной Норвегии, 9038 Тромсё, Норвегия (lassen @ unn.нет).

Принята к публикации: 21 октября 2008 г.

Вклад авторов: Концепция и дизайн исследования : Лассен, Соуп, Нигрен, фон Мейенфельдт, Фирон, Ревхауг, Люнгквист, Лобо и Деджонг. Сбор данных : Лассен, Соуп, Кокс, Хендри, фон Мейенфельдт, Нордерваль и Деджонг. Анализ и интерпретация данных : Лассен, Нигрен, Хендри, Шпион, Фирон, Нордерваль, Юнгквист и Деджонг. Составление рукописи : Лассен, Соуп, Нигрен, Кокс, Хендри, Фирон, Лобо и Деджонг. Критический пересмотр рукописи на предмет важного интеллектуального содержания : Лассен, Соуп, Шпион, фон Мейенфельдт, Фирон, Ревхауг, Нордерваль, Люнгквист, Лобо и Деджонг. Получено финансирование : фон Мейенфельдт, Ревхауг, Юнгквист и Деджонг. Административная, техническая и материальная поддержка : Лассен, Соуп, Кокс, Шпионы, фон Мейенфельдт, Фирон, Ревхауг, Люнгквист, Лобо и Деджонг. Наблюдение за исследованием : Лассен, Соуп, Нигрен, Хендри, фон Мейенфельдт, Ревхауг и Деджонг.

Расширенное восстановление после операции (ERAS) Члены группы: Кристоффер Лассен, доктор медицинских наук, Артур Ревхауг, доктор медицинских наук, Стиг Нордерваль, доктор медицины, доктор философии, Университетская больница Северной Норвегии, Тромсё, Норвегия; Маттиас Соуп, доктор медицины, доктор философии, Оклендский университет, Графтон, Окленд, Новая Зеландия; Йонас Нигрен, доктор медицинских наук, Джонатан Хаузел, доктор медицины, больница Эрста, Стокгольм, Швеция; П. Борис В. Кокс, доктор медицины, Маартен Ф. фон Мейенфельдт, доктор медицины, доктор философии, Корнелис Х. К. Деджонг, доктор медицины, доктор философии, Хосе Мессен, бакалавр наук, Рональд М.ван Дам, доктор медицины, Медицинский центр Маастрихтского университета, Маастрихт, Нидерланды; Пол О. Хендри, MBChB, MRCS, Кеннет К. Х. Фирон, доктор медицины, FRCS, Королевский лазарет Эдинбурга, Эдинбург, Шотландия; Клаудиа Спис, доктор медицинских наук, Charité Universitaetsmedizin в Берлине, Берлин, Германия; Олле Юнгквист, доктор медицины, больница Каролинского университета Худдинге, Стокгольм, Швеция; Дилип Н. Лобо, DM, FRCS, Отдел биомедицинских исследований Ноттингемского центра болезней органов пищеварения, Больницы Ноттингемского университета, Медицинский центр Королевы, Ноттингем, Англия; Робин Кеннеди, доктор медицины, больница Святого Марка, Лондон, Англия.

Раскрытие финансовой информации: Д-р Люнгквист является владельцем патента на предоперационный богатый углеводами напиток, лицензию на который имеет компания Danone / Nutricia, которая производит и продает напиток на основе этого патента.

Финансирование / поддержка: Эта работа была поддержана Fresenius Kabi, которая с 2006 года спонсирует группу ERAS неограниченным грантом.

Роль спонсора: Fresenius Kabi (или любая другая коммерческая компания) не участвовала в исследовательской работе, обсуждениях, написании рукописи или решении опубликовать работу.

1. басс LHjort Jakobsen DBillesbolle PWerner MKehlet H Клинический способ ускорения восстановления после резекции толстой кишки. Энн Сург 2000; 232 (1) 51–57PubMedGoogle ScholarCrossref 2.Basse Л.Расков HHHjort Jakobsen D и другие. Программа ускоренного послеоперационного восстановления после резекции толстой кишки улучшает физическую работоспособность, функцию легких и композицию тела. Br J Surg 2002; 89 (4) 446-453PubMedGoogle ScholarCrossref 3. Ветер JPolle SWFung Кон Джин PH и другие. Исследовательская группа по лапароскопии и / или ускоренному мультимодальному лечению по сравнению со стандартным лечением (LAFA); Группа улучшенного восстановления после операции (ERAS), Систематический обзор программ расширенного восстановления в хирургии толстой кишки. Br J Surg 2006; 93 (7) 800-809PubMedGoogle ScholarCrossref 4.Khoo CKVickery CJForsyth NVinall NSEyre-Brook IA Проспективное рандомизированное контролируемое исследование мультимодального протокола периоперационного ведения пациентов, перенесших плановую колоректальную резекцию по поводу рака. Энн Сург 2007; 245 (6) 867-872PubMedGoogle ScholarCrossref 5. Нигрен JHausel JKehlet ЧАС и другие. Сравнение в пяти европейских центрах сочетания случаев, клинического ведения и результатов после традиционной или ускоренной периоперационной помощи в колоректальной хирургии. Clin Nutr 2005; 24 (3) 455-461PubMedGoogle ScholarCrossref 6.Fearon К.К.Люнгквист ОВон Мейенфельдт M и другие. Улучшенное восстановление после операции: согласованный обзор клинической помощи пациентам, перенесшим резекцию толстой кишки. Clin Nutr 2005; 24 (3) 466-477PubMedGoogle ScholarCrossref 7.

Phillips BBall CSacket D и другие. Уровни доказательности и степени рекомендаций. Оксфорд, Англия, Центр доказательной медицины 2007;

8.Kiecolt-Glaser JKPage GGMarucha PTMacCallum RCGlaser R Психологические влияния на хирургическое восстановление: перспективы психонейроиммунологии. Am Psychol 1998; 53 (11) 1209–1218PubMedGoogle ScholarCrossref 9.Эгберт LDBattit GWelch CBartlett M Уменьшение послеоперационной боли путем поощрения и инструктирования пациентов: изучение взаимоотношений между врачом и пациентом. N Engl J Med 1964; 270825-827PubMedGoogle ScholarCrossref 10.Halaszynski TMJuda RSilverman DG Оптимизация послеоперационных результатов с помощью эффективной предоперационной оценки и лечения. Crit Care Med 2004; 32 (4) ((Suppl)) S76- S86PubMedGoogle ScholarCrossref 11.Форстер AJClark HDMenard А и другие. Влияние координатора бригады медсестер на результаты лечения госпитализированных пациентов. Am J Med 2005; 118 (10) 1148-1153PubMedGoogle ScholarCrossref 12.Disbrow EABennett HLOwings JT Влияние предоперационного внушения на послеоперационную моторику желудочно-кишечного тракта. West J Med 1993; 158 (5) 488-492PubMedGoogle Scholar13.Blay NDonoghue J Влияние предварительного обучения на восстановление после лапароскопической холецистэктомии на дому. Aust J Adv Nurs 2005; 22 (4) 14-19PubMedGoogle Scholar14.Holte KNielsen KGMadsen JLKehlet H Физиологические эффекты подготовки кишечника. Dis Colon Rectum 2004; 47 (8) 1397–1402PubMedGoogle ScholarCrossref 15. Юнг Б.Полман LNyström P-ONilsson EMechanical Bowel Preparation Study Group, Многоцентровое рандомизированное клиническое исследование механической подготовки кишечника при плановой резекции толстой кишки. Br J Surg 2007; 94 (6) 689-695PubMedGoogle ScholarCrossref 16. Контент CMHop WCvan’t Sant HP и другие. Механическая подготовка кишечника к плановой колоректальной хирургии: многоцентровое рандомизированное исследование. Ланцет 2007; 370 (9605) 2112- 2117PubMedGoogle ScholarCrossref 17.Slim KVicaut EPanis YChipponi J Метаанализ рандомизированных клинических исследований колоректальной хирургии с механической подготовкой кишечника или без нее. Br J Surg 2004; 91 (9) 1125–1130PubMedGoogle ScholarCrossref 18. Вилле-Йоргенсен PGuenaga KFCastro AAMatos D Клиническое значение предоперационной механической очистки кишечника в плановой колоректальной хирургии: систематический обзор. Dis Colon Rectum 2003; 46 (8) 1013-1020PubMedGoogle ScholarCrossref 19.Platell CHall J Какова роль механической подготовки кишечника у пациентов, перенесших колоректальную операцию? Dis Colon Rectum 1998; 41 (7) 875-882, обсуждение 882-883PubMedGoogle ScholarCrossref 20.Bucher PGervaz PSoravia CMermillod Берн ММорель P Рандомизированное клиническое испытание механической подготовки кишечника по сравнению с отсутствием подготовки перед плановой левосторонней колоректальной операцией. Br J Surg 2005; 92 (4) 409-414PubMedGoogle ScholarCrossref 21.Ram Эшерман YWeil Р.Вишне Т.Краварусич Д.Дрезник Z Обязательна ли механическая подготовка кишечника для плановой хирургии толстой кишки? проспективное рандомизированное исследование. Arch Surg 2005; 140 (3) 285–288PubMedGoogle ScholarCrossref 22.Jung BLannerstad О.Полман LArodell MUnosson MNilsson E Предоперационная механическая подготовка толстой кишки: опыт пациента. BMC Surg 2007; 75PubMedGoogle ScholarCrossref 23. Guenaga KFMatos DCastro AAAtallah Анвилле-Йоргенсен P Механическая подготовка кишечника к плановой колоректальной хирургии [обновление: Cochrane Database Syst Rev .2003; (2): CD001544]. Кокрановская база данных Syst Rev 2005; (1) CD001544PubMedGoogle Scholar24.Platell CBarwood Н.М.акин G Рандомизированное клиническое испытание подготовки кишечника с помощью однократной фосфатной клизмы или полиэтиленгликоля перед плановой колоректальной операцией. Br J Surg 2006; 93 (4) 427- 433PubMedGoogle ScholarCrossref 26.Brady MKinn SStuart P Предоперационное голодание для взрослых для предотвращения периоперационных осложнений. Кокрановская база данных Syst Rev 2003; (4) CD004423PubMedGoogle Scholar 28. Практические рекомендации по предоперационному голоданию и использованию фармакологических агентов для снижения риска легочной аспирации: применение к здоровым пациентам, подвергающимся плановым процедурам: отчет Целевой группы Американского общества анестезиологов по предоперационному голоданию. Анестезиология 1999; 90 (3) 896-905PubMedGoogle ScholarCrossref 29.Søreide Эрикссон LIHirlekar грамм и другие.Целевая группа по скандинавским предоперационным руководящим принципам голодания, Комитет по клинической практике Скандинавского общества анестезиологии и интенсивной терапии, Предоперационные руководящие принципы голодания: обновленная информация. Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49 (8) 1041-1047PubMedGoogle ScholarCrossref 30.Søreide EFasting SRaeder J Новые правила предоперационного голодания в Норвегии. Acta Anaesthesiol Scand 1997; 41 (6) 799PubMedGoogle ScholarCrossref 31.Maltby JRPytka SWatson NCCowan RAFick GH Употребление 300 мл прозрачной жидкости за два часа до операции не влияет на объем желудочного сока и pH у пациентов с ожирением натощак и не голодных. Can J Anaesth 2004; 51 (2) 111-115PubMedGoogle ScholarCrossref 32.Harter Р.Л.Келли WBKramer MGPerez CEDzwonczyk RR Сравнение объема и pH содержимого желудка у страдающих ожирением и худых хирургических пациентов. Anesth Analg 1998; 86 (1) 147-152PubMedGoogle Scholar 34.Breuer JPvon Dossow Vvon Heymann C и другие. Предоперационное пероральное введение углеводов пациентам с ASA III-IV, перенесшим плановые кардиохирургические вмешательства. Anesth Analg 2006; 103 (5) 1099-1108PubMedGoogle ScholarCrossref 35.Hausel JNygren JLagerkranser M и другие. Напиток, богатый углеводами, снижает предоперационный дискомфорт у пациентов после плановой хирургии. Anesth Analg 2001; 93 (5) 1344–1350PubMedGoogle ScholarCrossref 37.Crowe П.Дж.Деннисон ARoyle GT Влияние предоперационной нагрузки глюкозой на послеоперационный метаболизм азота. Br J Surg 1984; 71 (8) 635-637PubMedGoogle ScholarCrossref 38.Svanfeldt MThorell AHausel J и другие. Рандомизированное клиническое испытание влияния предоперационной пероральной углеводной терапии на послеоперационную кинетику белка и глюкозы во всем организме. Br J Surg 2007; 94 (11) 1342–1350PubMedGoogle ScholarCrossref 39.Yuill К.А. Ричардсон Р.А.Давидсон HIMGarden OJParks RW Назначение пероральной жидкости, содержащей углеводы, перед серьезной плановой операцией на верхних отделах желудочно-кишечного тракта позволяет сохранить массу скелетных мышц в послеоперационном периоде: рандомизированное клиническое исследование. Clin Nutr 2005; 24 (1) 32- 37PubMedGoogle ScholarCrossref 40.Henriksen М.Г.Гесов IDela Ф.Хансен HVHaraldsted VRodt SA Влияние предоперационных пероральных углеводов и пептидов на послеоперационный эндокринный ответ, мобилизацию, питание и функцию мышц в абдоминальной хирургии. Acta Anaesthesiol Scand 2003; 47 (2) 191-1999PubMedGoogle ScholarCrossref 41.Nygren JThorell ALjungqvist O Предоперационное пероральное углеводное питание: обновленная информация. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2001; 4 (4) 255–259PubMedGoogle ScholarCrossref 42.Noblett SEWatson DSHuong HDavison BHainsworth PJHorgan AF Предоперационная пероральная углеводная нагрузка в колоректальной хирургии: рандомизированное контролируемое исследование. Колоректальный диск 2006; 8 (7) 563-569PubMedGoogle ScholarCrossref 43.Smith AFPittaway AJ Премедикация при тревоге в дневной хирургии у взрослых [обновление: Кокрановская база данных Syst Rev . 2000; (3): CD002192]. Кокрановская база данных Syst Rev 2003; (1) CD002192PubMedGoogle Scholar44.Smith AFPittaway AJ Премедикация от беспокойства в дневной хирургии у взрослых. Кокрановская база данных Syst Rev 2000; (3) CD002192PubMedGoogle Scholar 45.Clagett GPAnderson FA JrGeerts W и другие. Профилактика венозной тромбоэмболии. Комод 1998; 114 (5) ((Suppl)) 531S- 560SPubMedGoogle ScholarCrossref 46. Вилле-Йоргенсен PRasmussen MSAndersen BRBorly L Гепарины и механические методы тромбопрофилактики в колоректальной хирургии [обновление: Кокрановская база данных Syst Rev . 2001; (3): CD001217]. Кокрановская база данных Syst Rev 2003; (4) CD001217PubMedGoogle Scholar 47.Коллинз RScrimgeour АЮсуф SPeto R Снижение фатальной тромбоэмболии легочной артерии и венозного тромбоза путем периоперационного введения гепарина подкожно: обзор результатов рандомизированных исследований в общей, ортопедической и урологической хирургии. N Engl J Med 1988; 318 (18) 1162–1173PubMedGoogle ScholarCrossref 48.Clagett GPReisch JS Профилактика венозной тромбоэмболии у общехирургических больных: результаты метаанализа. Энн Сург 1988; 208 (2) 227-240PubMedGoogle ScholarCrossref 49.Koch Азиглер SBreitschwerdt HVictor N Низкомолекулярный гепарин и нефракционированный гепарин в профилактике тромбозов: метаанализ на основе исходных данных о пациентах. Thromb Res 2001; 102 (4) 295-309PubMedGoogle ScholarCrossref 50.Koch ABouges Зиглер SDinkel HDaures JPVictor N Низкомолекулярный гепарин и нефракционированный гепарин в профилактике тромбозов после обширного хирургического вмешательства: обновление предыдущих метаанализов. Br J Surg 1997; 84 (6) 750-759PubMedGoogle ScholarCrossref 51.Warkentin ТЕЛевин М.Н.Гирш J и другие. Гепарин-индуцированная тромбоцитопения у пациентов, получавших низкомолекулярный гепарин или нефракционированный гепарин. N Engl J Med 1995; 332 (20) 1330–1335PubMedGoogle ScholarCrossref 52. McLeod RSGeerts WHSniderman КВт и другие. Канадская колоректальная хирургия Исследователи исследования профилактики ТГВ, Подкожный гепарин против низкомолекулярного гепарина в качестве тромбопрофилактики у пациентов, перенесших колоректальную операцию: результаты Канадского исследования по профилактике ТГВ: рандомизированное двойное слепое исследование. Энн Сург 2001; 233 (3) 438-444PubMedGoogle ScholarCrossref 53. Сотрудничество специалистов по антиагрегантным исследованиям, совместный обзор рандомизированных испытаний антитромбоцитарной терапии, III: уменьшение венозного тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии с помощью антиагрегантной профилактики среди хирургических и медицинских пациентов. BMJ 1994; 308 (6923) 235–246PubMedGoogle ScholarCrossref 54.Geerts WHHeit JAClagett GP и другие. Профилактика венозной тромбоэмболии. Комод 2001; 119 (1) ((Suppl)) 132S- 175SPubMedGoogle ScholarCrossref 55.Horlocker TTWedel DJBenzon ЧАС и другие. Регионарная анестезия у пациента с антикоагулянтом: определение рисков (вторая консенсусная конференция ASRA по нейроаксиальной анестезии и антикоагуляции). Reg Anesth Pain Med 2003; 28 (3) 172- 197PubMedGoogle Scholar56.Vandermeulen EPVan Aken HVermylen J Антикоагулянты и спинально-эпидуральная анестезия. Anesth Analg 1994; 79 (6) 1165–1177PubMedGoogle ScholarCrossref 57.Bergqvist DLindblad BMatzsch T Риск сочетания низкомолекулярного гепарина для тромбопрофилактики и эпидуральной или спинальной анестезии. Semin Thromb Hemost 1993; 19 ((дополнение 1)) 147-151PubMedGoogle Scholar58.Song FGlenny AM Антимикробная профилактика в колоректальной хирургии: систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований. Br J Surg 1998; 85 (9) 1232–1241PubMedGoogle ScholarCrossref 59.Братцлер DWHouck Рабочая группа авторов рекомендаций по профилактике хирургических инфекций PMS; Американская академия хирургов-ортопедов; Американская ассоциация медсестер интенсивной терапии; Американская ассоциация медсестер-анестезиологов; Американский колледж хирургов; Американский колледж хирургов-остеопатов; Американское гериатрическое общество; Американское общество анестезиологов; Американское общество хирургов толстой и прямой кишки; Американское общество фармацевтов систем здравоохранения; Американское общество медсестер, занимающихся перианестезией; Вознесение здоровья; Ассоциация медсестер, зарегистрированных в периоперационном периоде; Ассоциация профессионалов в области инфекционного контроля и эпидемиологии; Общество инфекционных болезней Америки; Медицинское письмо; Премьер; Общество эпидемиологии здравоохранения Америки; Общество торакальных хирургов; Общество хирургических инфекций, Антимикробная профилактика хирургических вмешательств: консультативное заявление Национального проекта по профилактике хирургических инфекций. Clin Infect Dis 2004; 38 (12) 1706-1715PubMedGoogle ScholarCrossref 60.

BMJ Group; Королевское фармацевтическое общество Великобритании, Британский национальный формуляр 55. Лондон, Англия BMJ Group, RPS Publishing2008;

62.Утида Иасо Тширасака CTsuji H Влияние эпидуральной анальгезии на послеоперационную инсулинорезистентность по оценке с помощью зажима инсулина. Br J Surg 1988; 75 (6) 557-562PubMedGoogle ScholarCrossref 63.Лю Карпентер RLNeal JM Эпидуральная анестезия и анальгезия: их роль в послеоперационном исходе. Анестезиология 1995; 82 (6) 1474-1506PubMedGoogle ScholarCrossref 64.Block BMLiu SSRowlingson AJCowan ARCowan JA JrWu CL Эффективность послеоперационной эпидуральной анальгезии: метаанализ. JAMA 2003; 290 (18) 2455–2463PubMedGoogle ScholarCrossref 65.Jørgensen HWetterslev JMøiniche SDahl JB Эпидуральные местные анестетики в сравнении с режимами обезболивания на основе опиоидов при послеоперационном параличе желудочно-кишечного тракта, ПОТР и боли после абдоминальной хирургии. Кокрановская база данных Syst Rev 2000; (4) CDO01893PubMedGoogle Scholar66.Porter JSBonello Э.Рейнольдс F Влияние эпидурального введения инфузии фентанила на опорожнение желудка во время родов. Анестезия 1997; 52 (12) 1151–1156PubMedGoogle ScholarCrossref 67.Niemi GBreivik H Минимально эффективная концентрация адреналина в низкоконцентрированной торакальной эпидуральной анальгетической инфузии бупивакаина, фентанила и адреналина после обширного хирургического вмешательства: рандомизированное двойное слепое исследование по подбору дозы. Acta Anaesthesiol Scand 2003; 47 (4) 439-450PubMedGoogle ScholarCrossref 68.Niemi GBreivik H Адреналин заметно улучшает торакальную эпидуральную анальгезию, вызванную инфузией малых доз ропивакаина, фентанила и адреналина после обширных торакальных или абдоминальных операций: рандомизированное двойное слепое перекрестное исследование с адреналином и без него. Anesth Analg 2002; 94 (6) 1598–1605PubMedGoogle Scholar69.Niemi GBreivik H Адреналин заметно улучшает торакальную эпидуральную анальгезию, вызванную инфузией низких доз бупивакаина, фентанила и адреналина после обширного хирургического вмешательства: рандомизированное двойное слепое перекрестное исследование с адреналином и без него. Acta Anaesthesiol Scand 1998; 42 (8) 897-909PubMedGoogle ScholarCrossref 70.van den Bosch JEBonsel GJMoons KGKalkman CJ Влияние послеоперационного опыта на готовность платить, чтобы избежать послеоперационной боли, тошноты и рвоты. Анестезиология 2006; 104 (5) 1033-1039PubMedGoogle ScholarCrossref 71.Gan TSloan F Уважаемый ГЛель Моалем Е.Лубарский DA Сколько пациенты готовы платить, чтобы избежать послеоперационной тошноты и рвоты? Anesth Analg 2001; 92 (2) 393-400PubMedGoogle ScholarCrossref 72.Эберхарт LHMorin AMWulf HGeldner G Предпочтения пациентов в отношении немедленного послеоперационного восстановления. Br J Anaesth 2002; 89 (5) 760-761PubMedGoogle ScholarCrossref 73.Macario AWeinger MCarney SKim A Каких результатов клинической анестезии важно избегать? точка зрения пациентов. Anesth Analg 1999; 89 (3) 652-658PubMedGoogle Scholar74.Apfel CCKranke PEberhart LHRoos ARoewer N Сравнение моделей прогнозирования послеоперационной тошноты и рвоты. Br J Anaesth 2002; 88 (2) 234-240PubMedGoogle ScholarCrossref 75.Rüsch DEberhart LBiedler ADethling Япфель CC Перспективное применение упрощенной шкалы риска для предотвращения послеоперационной тошноты и рвоты. Can J Anaesth 2005; 52 (5) 478-484PubMedGoogle ScholarCrossref 76.Carlisle Дж. Б. Стивенсон CA Препараты для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты. Кокрановская база данных Syst Rev 2006; 3CD004125PubMedGoogle Scholar 77.Валленборн Я.Гельбрих GBulst D и другие. Профилактика послеоперационной тошноты и рвоты метоклопрамидом в сочетании с дексаметазоном: рандомизированное двойное слепое многоцентровое исследование. BMJ 2006; 333 (7563) 324PubMedGoogle ScholarCrossref 78.Tjandra JJChan MK Систематический обзор краткосрочных результатов лапароскопической резекции по поводу рака толстой кишки и ректосигмоидного рака. Колоректальный диск 2006; 8 (5) 375- 388PubMedGoogle ScholarCrossref 79.Basse Л.Якобсен DHBardram L и другие. Функциональное восстановление после открытой и лапароскопической резекции толстой кишки: рандомизированное слепое исследование. Энн Сург 2005; 241 (3) 416- 423PubMedGoogle ScholarCrossref 80.King PMBlazeby JMEwings п и другие. Рандомизированное клиническое исследование по сравнению лапароскопической и открытой хирургии колоректального рака в рамках расширенной программы восстановления. Br J Surg 2006; 93 (3) 300-308PubMedGoogle ScholarCrossref 81.Ветер JHofland JPreckel B и другие. Периоперационная стратегия в хирургии толстой кишки; LAparoscopy и / или FAst отслеживают смешанное ведение по сравнению со стандартным лечением (испытание LAFA). BMC Surg 2006; 616PubMedGoogle ScholarCrossref 82.Grantcharov Т.П. Розенберг J Вертикальные по сравнению с поперечными разрезами в абдоминальной хирургии. Eur J Surg 2001; 167 (4) 260-267PubMedGoogle ScholarCrossref 83.Lindgren PGNordgren SROresland THulten L Срединный или поперечный разрез брюшной полости при раке правой толстой кишки: рандомизированное исследование. Колоректальный диск 2001; 3 (1) 46-50PubMedGoogle ScholarCrossref 84.Brown SRGoodfellow PJAdam IJShorthouse AJ. Рандомизированное контролируемое испытание поперечной складки кожи по сравнению с вертикальным срединным разрезом при правой гемиколэктомии. Тех Колопроктол 2004; 8 (1) 15-18PubMedGoogle ScholarCrossref 85.Greenall MJEvans MPollock AV по средней линии или поперечная лапаротомия? рандомизированное контролируемое клиническое исследование, часть II: влияние на послеоперационные легочные осложнения. Br J Surg 1980; 67 (3) 191–194PubMedGoogle ScholarCrossref 86.Brown SRGoodfellow PB Поперечные и срединные разрезы при абдоминальной хирургии. Кокрановская база данных Syst Rev 2005; (4) CD005199PubMedGoogle Scholar87.O’Dwyer Пи Джей МакГрегор Дж. Р. Макдермотт EWMurphy JJO’Higgins NJ Восстановление пациента после холецистэктомии через поперечный подреберный разрез 6 или 15 см: проспективное рандомизированное клиническое исследование. Postgrad Med J 1992; 68 (804) 817-819PubMedGoogle ScholarCrossref 88.Cheatham MLChapman WCKey SPSawyers JL Метаанализ селективной и стандартной назогастральной декомпрессии после плановой лапаротомии. Энн Сург 1995; 221 (5) 469-476, обсуждение 476-478PubMedGoogle ScholarCrossref 89.Nelson Награды СЦе B Профилактическая назогастральная декомпрессия после абдоминальной хирургии [обновление: Кокрановская база данных Syst Rev .2005; (1): CD004929]. Кокрановская база данных Syst Rev 2007; (3) CD004929PubMedGoogle Scholar90.Manning BJЗима DC McGreal GKirwan Уорэдмонд HP Назогастральная интубация вызывает гастроэзофагеальный рефлюкс у пациентов, перенесших плановую лапаротомию. Хирургический 2001; 130 (5) 788-791PubMedGoogle ScholarCrossref 91.Kurz А.С.есслер Диленхардт Исследование группы раневой инфекции и температуры, периоперационная нормотермия для снижения частоты инфицирования хирургической раны и сокращения сроков госпитализации. N Engl J Med 1996; 334 (19) 1209-1215PubMedGoogle ScholarCrossref 92.Scott EMBuckland R Систематический обзор интраоперационного прогревания для предотвращения послеоперационных осложнений. AORN J 2006; 83 (5) 1090-1104, 1107-1113PubMedGoogle ScholarCrossref 93.Frank С.М.Флейшер LABreslow MJ и другие. Периоперационное поддержание нормотермии снижает частоту сердечных приступов: рандомизированное клиническое исследование. JAMA 1997; 277 (14) 1127- 1134PubMedGoogle ScholarCrossref 94.Nesher Н.Зисман EWolf Т и другие. Строгая терморегуляция уменьшает повреждение миокарда во время операции по аортокоронарному шунтированию, что отражается в снижении уровня специфического для сердца тропонина I. Anesth Analg 2003; 96 (2) 328- 335PubMedGoogle Scholar95.Schmied HKurz А.С.есслер Д.И. Козек SReiter Легкое переохлаждение увеличивает кровопотерю и потребность в переливании крови во время тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Ланцет 1996; 347 (8997) 289-292PubMedGoogle ScholarCrossref 96.Wong П.Ф.Кумар SBohra A геттер DLeaper DJ Рандомизированное клиническое испытание периоперационного системного потепления при плановой абдоминальной хирургии. Br J Surg 2007; 94 (4) 421- 426PubMedGoogle ScholarCrossref 97.Hannemann PLassen KHausel J и другие. Модели текущей анестезиологической периоперационной практики резекции толстой кишки: исследование в пяти странах Северной Европы. Acta Anaesthesiol Scand 2006; 50 (9) 1152–1160PubMedGoogle ScholarCrossref 98.Lobo DNBostock KANeal К.Р.Перкинс ACRowlands BJAllison SP Влияние солевого и водного баланса на восстановление функции желудочно-кишечного тракта после плановой резекции толстой кишки: рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет 2002; 359 (9320) 1812-1818PubMedGoogle ScholarCrossref 99.Tambyraja ALSengupta FMacGregor ABBartolo DCCFearon Характер KCH и клинические исходы, связанные с рутинным внутривенным введением натрия и жидкости после колоректальной резекции. World J Surg 2004; 28 (10) 1046-1051, обсуждение 1051-1052PubMedGoogle ScholarCrossref 100.Brandstrup BTonnesen HBeier-Holgersen р и другие. Датская исследовательская группа по периоперационной инфузионной терапии, Влияние ограничения внутривенного введения жидкости на послеоперационные осложнения: сравнение двух периоперационных режимов инфузии: рандомизированное многоцентровое исследование без участия экспертов. Энн Сург 2003; 238 (5) 641-648PubMedGoogle ScholarCrossref 101.Нисаневич В.Фельзенштейн Ilmogy GWeissman CEinav SMatot I Влияние интраоперационной инфузионной терапии на исход после внутрибрюшной операции. Анестезиология 2005; 103 (1) 25-32PubMedGoogle ScholarCrossref 102.MacKay GFearon К. МакКоннаки ASerpell MGMolloy RGO’Dwyer PJ Рандомизированное клиническое испытание влияния послеоперационного ограничения внутривенного введения жидкости на выздоровление после плановой колоректальной хирургии. Br J Surg 2006; 93 (12) 1469–1474PubMedGoogle ScholarCrossref 103.Holte KFoss NBSvensen CLund CMadsen JLKehlet H Эпидуральная анестезия, гипотензия и изменения внутрисосудистого объема. Анестезиология 2004; 100 (2) 281-286PubMedGoogle ScholarCrossref 104.Gan TJSoppitt AMaroof M и другие. Целенаправленное интраоперационное введение жидкости сокращает продолжительность пребывания в больнице после серьезной операции. Анестезиология 2002; 97 (4) 820-826PubMedGoogle ScholarCrossref 105.Conway DHMayall РАбдул-Латиф MSGilligan Stackaberry C Рандомизированное контролируемое исследование, изучающее влияние титрования внутривенной жидкости с использованием допплеровского мониторинга пищевода во время операции на кишечнике. Анестезия 2002; 57 (9) 845-849PubMedGoogle ScholarCrossref 106. Пробуждение Герберт Макфолл MRJenkins CS и другие.Интраоперационное ведение жидкости под контролем пищеводного допплера сокращает послеоперационное пребывание в больнице после обширной операции на кишечнике. Br J Anaesth 2005; 95 (5) 634-642PubMedGoogle ScholarCrossref 107.Noblett SESnowden CPShenton БКХорган AF Рандомизированное клиническое исследование по оценке влияния оптимизированного для допплера инфузионного контроля на исход после плановой колоректальной резекции. Br J Surg 2006; 93 (9) 1069-1076PubMedGoogle ScholarCrossref 108.Уолш SRTang TBass SGaunt ME Интраоперационное управление жидкостью под контролем допплера во время обширных абдоминальных операций: систематический обзор и метаанализ. Int J Clin Pract 2008; 62 (3) 466-470PubMedGoogle ScholarCrossref 109.Karliczek AJesus ECMatos DCastro AAAtallah А.Н.Виггерс T Дренирование или недренирование при плановом колоректальном анастомозе: систематический обзор и метаанализ. Колоректальный диск 2006; 8 (4) 259-265PubMedGoogle ScholarCrossref 110.Иисус ECKarliczek AMatos DCastro AAAtallah А.Н. Профилактическое дренирование анастомоза при колоректальной хирургии. Кокрановская база данных Syst Rev 2004; (4) CD002100PubMedGoogle Scholar111.Peeters KCTollenaar RAMarijnen CA и другие. Голландская группа по лечению рака прямой кишки, Факторы риска несостоятельности анастомоза после тотального мезоректального иссечения рака прямой кишки. Br J Surg 2005; 92 (2) 211-216PubMedGoogle ScholarCrossref 112.Макфейл MJAbu-Hilal MJohnson CD Мета-анализ, сравнивающий надлобковую и трансуретральную катетеризацию для дренирования мочевого пузыря после абдоминальной хирургии. Br J Surg 2006; 93 (9) 1038-1044PubMedGoogle ScholarCrossref 113.Basse LWerner MKehlet H Необходим ли дренаж мочи при продолжительной эпидуральной анальгезии после резекции толстой кишки? Reg Anesth Pain Med 2000; 25 (5) 498-501PubMedGoogle ScholarCrossref 114.Маррет ERemy CBonnet Группа Форума по послеоперационной боли, Мета-анализ эпидуральной анальгезии и парентеральной опиоидной анальгезии после колоректальной хирургии. Br J Surg 2007; 94 (6) 665-673PubMedGoogle ScholarCrossref 115.Hansen CTSorensen MMoller COttesen Б.Кехлет H Влияние слабительных средств на функциональное восстановление желудочно-кишечного тракта при ускоренной гистерэктомии: двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование. Am J Obstet Gynecol 2007; 196 (4) 311.e1- 311.e7PubMedGoogle ScholarCrossref 116.Basse LMadsen JLKehlet H Нормальный желудочно-кишечный транзит после резекции толстой кишки с использованием эпидуральной анальгезии, принудительного перорального питания и слабительного. Br J Surg 2001; 88 (11) 1498-1500PubMedGoogle ScholarCrossref 117.Delaney CPWolff BGViscusi ER и другие. Альвимопан для лечения послеоперационной кишечной непроходимости после резекции кишечника: объединенный анализ исследований III фазы. Энн Сург 2007; 245 (3) 355- 363PubMedGoogle ScholarCrossref 118.Зутши MDelaney CPSenagore AJ и другие. Рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее контролируемую реабилитацию с ранним перемещением и диетой с контролируемой реабилитацией с ранним перемещением и диетой с упреждающей эпидуральной анестезией / обезболиванием после лапаротомии и резекции кишечника. Am J Surg 2005; 189 (3) 268-272PubMedGoogle ScholarCrossref 119.Rigg JRJamrozik KMyles PS и другие. МАСТЕР группа исследования анестезии, эпидуральная анестезия и анальгезия и исход обширного хирургического вмешательства: рандомизированное исследование. Ланцет 2002; 359 (9314) 1276-1282PubMedGoogle ScholarCrossref 121.Fedder ADall Р.Лаурберг SRodt SA Эпидуральная анестезия бупивакаином не вызывает усиление отека анастомозов тонкой кишки у свиней. Eur J Anaesthesiol 2004; 21 (11) 864-870PubMedGoogle ScholarCrossref 122.Gould THGrace KThorne GThomas M Влияние грудной эпидуральной анестезии на кровоток в толстой кишке. Br J Anaesth 2002; 89 (3) 446-451PubMedGoogle ScholarCrossref 124.Торен AElam MRicksten SE Дифференциальные эффекты дофамина, допексамина и добутамина на перфузию слизистой оболочки тощей кишки в начале после кардиохирургии. Crit Care Med 2000; 28 (7) 2338-2343PubMedGoogle ScholarCrossref 125.Seguin PLaviolle BGuinet PMorel IMalledant YBellissant E Допексамин и норадреналин в сравнении с адреналином в отношении перфузии желудка у пациентов с септическим шоком: рандомизированное исследование [NCT00134212]. Crit Care 2006; 10 (1) R32PubMedGoogle ScholarCrossref 126. Майер-Хельманн ASakka SGReinhart K Катехоламины и внутренняя перфузия. Schweiz Med Wochenschr 2000; 130 (50) 1942-1947 PubMedGoogle Scholar127.Meier-Hellmann А.Рейнхарт KBredle DLSakka С.Г. Варианты лечения нарушений функции кишечника. J Am Soc Nephrol 2001; 12 ((дополнение 17)) S65- S69PubMedGoogle Scholar128.Сепеда MSCarr DBMiranda Ндиаз ASilva CMorales O Сравнение морфина, кеторолака и их комбинации для лечения послеоперационной боли: результаты большого рандомизированного двойного слепого исследования. Анестезиология 2005; 103 (6) 1225-1232PubMedGoogle ScholarCrossref 129.Andersen JHjort-Jakobsen DChristiansen П.С.Кехлет H Частота повторной госпитализации после запланированного пребывания в больнице продолжительностью 2 дня по сравнению с 3 днями при ускоренной хирургии толстой кишки. Br J Surg 2007; 94 (7) 890-893PubMedGoogle ScholarCrossref 130.Hedner Цаму урок OWahrborg PWadenvik Висела КАЭКбом A Nabumetone: терапевтическое применение и профиль безопасности при лечении остеоартрита и ревматоидного артрита. Наркотики 2004; 64 (20) 2315-2343, обсуждение 2344-2345PubMedGoogle ScholarCrossref 131.Andersen HKLewis SJThomas S Раннее энтеральное питание в течение 24 часов после колоректальной операции по сравнению с более поздним началом кормления при послеоперационных осложнениях. Кокрановская база данных Syst Rev 2006; (4) CD004080PubMedGoogle Scholar132.Lewis SJEgger Мсильвестр ПФомы S Раннее энтеральное питание по сравнению с отсутствием приема внутрь после хирургического вмешательства на желудочно-кишечном тракте: систематический обзор и метаанализ контролируемых исследований. BMJ 2001; 323 (7316) 773-776PubMedGoogle ScholarCrossref 133.Han-Geurts IJHop WCKok NFLim ABrouwer KJJeekel J Рандомизированное клиническое испытание влияния раннего энтерального питания на послеоперационную кишечную непроходимость и восстановление. Br J Surg 2007; 94 (5) 555-561PubMedGoogle ScholarCrossref 134. Воды Дж. М. Киркпатрик С.М.Норрис С.Б.Шамджи FMWells GA Немедленное послеоперационное энтеральное питание приводит к нарушению дыхательной механики и снижению подвижности. Ann Surg 1997; 226 (3) 369-377, обсуждение 377-380PubMedGoogle ScholarCrossref 135.Charoenkwan К. Филлипсон Г.Вутяванич T Ранние и отсроченные (традиционные) оральные жидкости и пища для уменьшения осложнений после обширных гинекологических операций на брюшной полости. Кокрановская база данных Syst Rev 2007; (4) CD004508PubMedGoogle Scholar136.Beattie AHPrach ATBaxter JPPennington CR Рандомизированное контролируемое исследование по оценке использования энтеральных пищевых добавок в послеоперационном периоде у истощенных хирургических пациентов. Кишечник 2000; 46 (6) 813-818PubMedGoogle ScholarCrossref 137.Keele AMBray MJEmery П.В.Дункан HDSilk DB Двухфазное рандомизированное контролируемое клиническое исследование послеоперационных пероральных пищевых добавок у хирургических пациентов. Кишечник 1997; 40 (3) 393- 399PubMedGoogle Scholar138.Smedley FBowling TJames M и другие. Рандомизированное клиническое исследование влияния предоперационных и послеоперационных пероральных пищевых добавок на клинический курс и стоимость лечения. Br J Surg 2004; 91 (8) 983-990PubMedGoogle ScholarCrossref 139.Fearon KCLuff R Питание хирургических пациентов: ускоренное восстановление после операции. Proc Nutr Soc 2003; 62 (4) 807-811PubMedGoogle ScholarCrossref 140.Хенриксен MGHansen HVHessov I Раннее оральное питание после плановой колоректальной хирургии: влияние сбалансированной анальгезии и принудительной мобилизации. Питание 2002; 18 (3) 263-267PubMedGoogle ScholarCrossref 141.Soop MCarlson Г.Л. Хопкинсон J и другие. Рандомизированное клиническое испытание влияния немедленного энтерального питания на метаболические реакции на обширную колоректальную операцию в протоколе улучшенного восстановления. Br J Surg 2004; 91 (9) 1138- 1145PubMedGoogle ScholarCrossref 143.Лассен Ханнеманн PLjungqvist О и другие. Группа улучшенного восстановления после операции, Модели текущей периоперационной практики: опрос хирургов-колоректальных хирургов в пяти странах Северной Европы. BMJ 2005; 330 (7505) 1420–1421PubMedGoogle ScholarCrossref 144.Maessen JDejong CHHausel J и другие. Одного протокола недостаточно для реализации расширенной программы восстановления после резекции толстой кишки. Br J Surg 2007; 94 (2) 224-231PubMedGoogle ScholarCrossref

ERAS USA — Улучшенное восстановление после операции (ERAS) при тотальной абдоминальной гистерэктомии

Назад к Плакатам 2019


Расширенное восстановление после операции (ERAS) для тотальной абдоминальной гистерэктомии
* Пол Хоффманн, * Энтони Планкетт, * Эндрю Фельдман, * Майкл Хогер
Армейский медицинский центр Вомака, Фейетвилл, Северная Каролина

Цели: Определить периоперационные потребности в опиоидах для общей анестезии плюс спинномозговой анестезии (GA + SAB) с интратекальными опиоидами по сравнению с одной общей анестезией (GA) и общей анестезией плюс поперечной блокадой в плоскости живота (GA + TAP) у пациентов, перенесших тотальная абдоминальная гистерэктомия.
Методы: Ретроспективный обзор диаграммы с июля 2014 г. по февраль 2019 г. в Медицинском центре армии Вомак. Предоперационные, интраоперационные и послеоперационные опиоиды собирались с помощью записей интраоперационной анестезии и карты стационара. Опиоиды были преобразованы в эквиваленты морфина для перорального приема в миллиграммах (OME). Статистический анализ проводился с помощью дисперсионного анализа или анализа Крускала Уоллиса, если необходимо, с апостериорными тестами, если необходимо. Значения P <0,05 считались значимыми.
Результаты: Обследовано двести тридцать семь пациентов.94 пациента получили только ГА. Восемьдесят четыре пациента получили GA + TAP. Тридцать пять пациентов получили GA + SAB. Блокады ТАП чаще всего выполнялись с использованием комбинации 40 мл 0,25% бупивакаина и 20 мл липосомального бупивакаина, разделенных с двух сторон. Количество и тип местного анестетика для ТАР-блокады не повлияли на периоперационные требования ОМЕ. Субарахноидальная блокада выполнялась с применением 0,2 мг морфина и 7,5 мг бупивакаина. Во время операции группе GA + SAB потребовалось 12,5 мг OME по сравнению с группой GA + TAP 30.6 мг ОМЕ p <0,05. GA + SAB требовало менее одной трети количества интраоперационных опиоидов по сравнению с группой, получавшей только GA (12,5 мг против 41,1 мг, p <0,05). Группа GA + SAB использовала 37,5 мг послеоперационного OME по сравнению с GA + TAP 126 мг, p <0,05, и только GA 62,3 мг, p <0,05. Среднее время, в течение которого пациенты сначала запросили введение опиоидов по мере необходимости для групп GA, GA + TAP и GA + SAB, составляет 1,3, 1,6 и 20,2 часа (p <0,05). Процент пациентов, которым не потребовались какие-либо послеоперационные опиоиды во время пребывания в больнице, в группах GA, GA + TAP и GA + SAB составлял 3.2%, 1,2% и 25,7% (p <0,05). Общие периоперационные потребности в опиоидах для GA, GA + TAP и GA + SAB составляли 217,7 мг, 231,9 мг и 115,9 мг OME, p <0,05.
Заключение: GA + SAB значительно снизил интраоперационное и послеоперационное потребление опиоидов, увеличил время до первого запроса на опиоиды и увеличил процент пациентов, не нуждающихся в каких-либо послеоперационных опиоидах. GA + SAB может значительно улучшить периоперационную анальгезию при открытых гинекологических операциях. В результате вышеупомянутых данных хирурги нашего учреждения теперь запрашивают GA + SAB для всех открытых гинекологических случаев.


Плакаты «Назад к 2019»
© 2021 УСИЛЕННОЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ — США
ВСЕ ПРАВА ЗАЩИЩЕНЫ
ПОЛИТИКА КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТИ

ERAS: дорожная карта для безопасного периоперационного путешествия

Резюме: Инициативы

Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) важны для обеспечения безопасности и повышения удовлетворенности пациентов в больничных системах. Протоколы ERAS предоставляют преобразующие планы для минимизации боли, ускорения выздоровления пациента, уменьшения периоперационных осложнений и продолжительности пребывания в больнице.В дополнение к улучшению результатов лечения, карты лечения и стандартизация ERAS привели к резкому снижению использования опиоидов хирургическими пациентами. В этой обзорной статье показаны преимущества безопасности протоколов ERAS путем обзора недавней литературы и согласованных заявлений об общих вмешательствах ERAS. Кроме того, в статье обсуждаются преимущества, предоставляемые пациентам с ERAS со злокачественными новообразованиями, и делается акцент на значительном сокращении использования опиоидов у пациентов с ERAS.

Введение

Эпидемия опиоидов распространилась по Соединенным Штатам в результате неправильного использования, злоупотребления и утечки прописанных опиоидных препаратов.Хроническое употребление опиоидов часто начинается с назначения опиоидов послеоперационному пациенту от острой боли. Вызывает тревогу то, что до 10% послеоперационных пациентов, ранее не получавших опиоиды, становятся хроническими потребителями опиоидов. 1 Даже короткие курсы опиоидов могут иметь долгосрочные последствия, и пациенты, выписанные из больницы по рецепту на опиоиды, имеют повышенную вероятность длительного употребления опиоидов. 2,3 Исследования показывают, что пациенты с высокой потребностью в опиоидах в стационаре, как правило, также употребляют большое количество опиоидов после выписки. 2,4 Этот национальный опиоидный кризис поставил перед больницами, клиницистами и системами здравоохранения по всей территории Соединенных Штатов ответственность за поиск решений, особенно альтернатив опиоидным приемам для периоперационного обезболивания.

Протоколы

Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) предоставляют преобразующие планы для минимизации боли, сокращения приема опиоидов, ускорения выздоровления пациента и уменьшения периоперационных осложнений и продолжительности пребывания в больнице. 5 Карты обслуживания ERAS — это основанные на фактических данных, мультидисциплинарные и совместные подходы к периоперационному уходу, основанные на научных принципах, которые оптимизируют предоперационный, интраоперационный и послеоперационный уход.Пути ERAS — это наборы клинической помощи, которые обеспечивают последовательные подходы к периоперационной помощи. Что наиболее важно, помимо улучшения результатов для пациентов, карты помощи ERAS и стандартизация привели к резкому снижению использования опиоидов хирургическими пациентами.

Концепция ERAS была разработана в Дании в конце 1990-х колоректальным хирургом доктором Хенриком Кехлетом. Доктор Кехлет предположил, что, объединив несколько научно подтвержденных периоперационных вмешательств (торакальная эпидуральная анестезия, раннее питание и раннее передвижение) в синергетический пакет, протоколы ERAS могут привести к значительному улучшению выздоровления и безопасности пациентов. 6 В недавней редакционной статье д-р Кехлет и его коллеги подчеркнули важность доказательной поддержки всех вмешательств ERAS. Они заявили, что неспособность применить строгие научные и патофизиологические принципы при распространении ERAS на различные хирургические узлы может поставить под угрозу будущий успех ERAS. 7 Помня об этом, важно, чтобы каждая больница разрабатывала протоколы ERAS, основанные на фактических данных, для конкретных учреждений. Создание и развертывание протоколов ERAS — сложный и трудоемкий проект, который создает множество проблем для больничных систем.Существует ряд ограничений и препятствий, которые могут помешать успешному внедрению ERAS, включая ограничения по стоимости, доступность ресурсов, время, административную поддержку, отсутствие активных сторонников ERAS, поддержку со стороны всех поставщиков, вовлеченных менеджеров по качеству и надежные вспомогательные службы поддержки. В системе HealthSystem Университета NorthShore самым большим препятствием при разработке ERAS была доступность ресурсов, в частности необходимость нанять больше специалистов по анестезии и приобрести дополнительное ультразвуковое оборудование для помощи в региональных блоках, а также поддержку со стороны всех специалистов в области хирургии и анестезии.

Инициативы

ERAS важны для обеспечения безопасного ухода и повышения удовлетворенности пациентов в больничных системах США. Вмешательства ERAS привели к снижению периоперационной заболеваемости, уменьшению осложнений и частоты повторных госпитализаций, а также к улучшению реабилитации и восстановления пациентов. 5,8 В качестве дополнительного преимущества протоколы ERAS привели к значительному снижению периоперационного использования опиоидов. Чтобы проиллюстрировать преимущества безопасности протоколов ERAS, будут рассмотрены недавние публикации и согласованные заявления об общих вмешательствах ERAS (рис. 1).Разбивка путей ERAS на отдельные вмешательства предназначена только для объяснения, поскольку ERAS следует рассматривать как непрерывный континуум, а не как разрозненные фазы оказания помощи. Затем эта статья будет сосредоточена на связанных предполагаемых преимуществах ERAS для пациентов со злокачественными новообразованиями. Наконец, в этом обзоре будет описано, как протоколы ERAS привели к более безопасному периоперационному опыту для хирургических пациентов за счет сокращения использования опиоидов пациентами.

Компоненты расширенной программы восстановления

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ
  • Предоперационное обучение и оптимизация
  • Предоперационные рекомендации по голоданию и углеводная загрузка
  • Устранение механической подготовки кишечника
  • Тромбоэмболия и противомикробная профилактика
ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ
  • Мультимодальные неопиоидные анальгетики и противорвотные средства
  • Регионарная анестезия
  • Нормотермия и эуволемия
  • Сведение к минимуму и раннее удаление дренажей / ямок / NG
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ
  • Ранняя мобилизация / передвижение
  • Раннее питание
  • Мультимодальные неопиоидные анальгетики
Рисунок 1: Компоненты расширенной программы восстановления.

Элементы ERAS

Ряд предоперационных вмешательств ERAS отвечает за обеспечение безопасности пациентов и улучшение результатов. Первое вмешательство, предоперационное обучение, нацелено на ожидания относительно хирургического и анестезиологического опыта и, как было показано, снижает страх и беспокойство и улучшает послеоперационное восстановление за счет уменьшения боли и тошноты и улучшения общего самочувствия пациентов. 9 Кроме того, было показано, что предоперационное обучение ускоряет выписку за счет поощрения раннего перорального приема и мобилизации, улучшения респираторной физиотерапии и уменьшения множественных осложнений. 10 Предоперационное обучение осуществляется посредством устного общения в кабинете хирурга, письменных брошюр, созданных для определенных протоколов ERAS, и мультимедийных средств, таких как онлайн-сайты. Второй предоперационный этап ERAS включает медицинскую оптимизацию, отказ от курения и алкоголя и предварительную реабилитацию. Консультации врача для решения таких проблем, как анемия, гипертония и диабет, были связаны со снижением количества различных осложнений, включая сердечно-легочные, инфекционные, кровотечения и другие системные осложнения. 11 Отказ от курения и алкоголя на четыре недели и более перед плановыми процедурами может снизить послеоперационную заболеваемость. 12 Предварительная реабилитация, которая улучшает функциональные возможности пациента и помогает противостоять стрессу от операции, включает предоперационные изменения в диете, стратегии релаксации, гигиену сна и предписания физических упражнений. Эти программы по отдельности или в комбинации могут сократить продолжительность пребывания в стационаре, уменьшить количество осложнений и ускорить возврат к дооперационному функциональному состоянию. 13 Наконец, углеводная загрузка путем приема чистого углеводного напитка за два часа до операции может уменьшить дискомфорт и беспокойство, сохранить мышечную массу и мышечную массу, ускорить восстановление функции кишечника и снизить инсулинорезистентность. 14,15 Это предоперационное вмешательство может помочь предотвратить катаболическое состояние, вызванное предоперационным голоданием.

Было показано, что несколько интраоперационных шагов ERAS повышают безопасность пациентов в периоперационный период.Связки инфекции области хирургического вмешательства (SSI) и связки тромбоэмболии / тромбоза глубоких вен (DVT) были успешно интегрированы в протоколы ERAS во многих учреждениях в Соединенных Штатах, включая Dartmouth, Mayo и Duke. 16 В системе HealthSystem Университета NorthShore пакеты SSI и DVT были включены во все протоколы ERAS.

NorthShore University HealthSystem испытала 34% -ное сокращение числа SSI (с 4,4% до 2,9%) за последние три года за счет предположительно стандартизации нескольких антимикробных методов, включая введение внутривенных антибиотиков в течение шестидесяти минут до разреза, использование хлоргексидина перед разрезом. спиртовые салфетки для кожи, антибиотики с препаратами для кишечника и смена перчаток / инструментов, а также орошение антибиотиками перед закрытием.Антимикробный комплекс ERAS может не только уменьшить инфекцию в области хирургического вмешательства, но и был связан с улучшением послеоперационной иммунной функции и снижением периоперационных воспалительных маркеров. 17 Используя ряд профилактических мер для уменьшения венозной тромбоэмболии, система здравоохранения Университета NorthShore снизила частоту периоперационного ТГВ до нуля (с 0,8% до 0%) за последние три года в популяции пациентов с ERAS.

Мультимодальная профилактика послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР) — еще одно широко используемое вмешательство ERAS.ПОТР встречается у 25–35% хирургических пациентов и является основной причиной неудовлетворенности пациента и увеличения продолжительности пребывания в больнице. Профилактика ПОТР снижает частоту ПОТР на 40%, а терапия несколькими противорвотными средствами является аддитивной и предпочтительной. 18

Стратегии поддержания нормотермии и эуволемии также распространены в протоколах ERAS. Бдительность в управлении температурой снижает частоту множественных послеоперационных осложнений, включая раневые инфекции, кровотечение, сердечные приступы и задержку послеоперационного перорального приема. 19 Управление жидкостями — важный, но часто противоречивый компонент протоколов ERAS. В то время как обсуждается, подходит ли ограничительная инфузионная терапия по сравнению с либеральной для разных процедур и разных подгрупп пациентов, общепризнано, что конечной целью инфузионной терапии у пациентов с ERAS является поддержание центральной эуволемии и избежание избытка соли и воды. 20 Было показано, что поддержание эуволемического состояния снижает легочные и почечные осложнения, ускоряет восстановление функции кишечника и уменьшает количество инфекций в области хирургического вмешательства и мочевыводящих путей. 21 Наконец, минимизация количества дренажных труб, трубок и катетеров у хирургических пациентов и как можно более раннее удаление необходимых являются общими и важными мерами безопасности, которые также показали снижение легочных, желудочно-кишечных и инфекционных осложнений в послеоперационном периоде. 22

В нескольких недавних исследованиях послеоперационные элементы протоколов ERAS имели сильнейшую связь с быстрым, безопасным и без осложнений выздоровлением. 23 Ключевыми элементами послеоперационного периода являются раннее питание и ранняя мобилизация.Раннее питание улучшает инсулинорезистентность, мышечную функцию и заживление ран, а также снижает частоту пневмонии, сепсиса, кишечной непроходимости и инфекций в области хирургического вмешательства. 24 Ранняя мобилизация улучшает мышечную силу, способствует восстановлению функциональных органов, уменьшает легочные и тромбоэмболические осложнения и связана с повышенным удовлетворением пациентов. 25 Эти два элемента, наряду с общим соблюдением протокола и ранним удалением дренажей и катетеров, являются элементами ERAS, оказывающими наибольшее влияние на спокойный возврат к физиологическим исходным показателям. 23

ERAS и лечение рака

Протоколы

ERAS полезны при периоперационном уходе за онкологическими больными и положительно влияют на выживаемость пациентов. Поскольку онкологические пациенты, проходящие протоколы ERAS, могут быстро восстановить свое дооперационное функциональное состояние, они могут быстрее вернуться к своей онкологической терапии. Существует корреляция между временем продолжения терапии после операции и улучшенными исходами и выживаемостью для онкологических пациентов, особенно с раком груди, легких, поджелудочной железы, печени и метастатическим колоректальным раком. 26 В одном исследовании у онкологических больных, прошедших протокол ERAS, улучшилась пятилетняя выживаемость. 21 Кроме того, сокращение употребления опиоидов, связанное с протоколами ERAS, может иметь дополнительные преимущества в этой популяции пациентов, заключающиеся в уменьшении рецидивов рака и улучшении качества жизни. 27

ERAS и обезболивание

Важным компонентом всех протоколов ERAS является мультимодальное обезболивание. В отличие от традиционных схем, ориентированных на опиоиды, комплексное мультимодальное лечение боли с помощью ERAS фокусируется на использовании двух или более неопиоидных анальгетиков или методов, позволяющих свести к минимуму или свести на нет периоперационное использование опиоидных препаратов. 28,29 Этот новый подход привел к улучшению показателей боли, снижению употребления опиоидов и снижению побочных эффектов, связанных с опиоидами, включая тошноту, рвоту, зуд, седативный эффект, угнетение дыхания, кишечную непроходимость, задержку мочи и долгосрочное опиоидная зависимость и зависимость. 30 Memtsoudis et al. наблюдали 1,5 миллиона пациентов, которым была выполнена полная замена коленного и тазобедренного суставов, и сообщили о дополнительном положительном эффекте сочетания двух или более неопиоидных методов, что привело к пропорциональному снижению послеоперационных осложнений, употребления опиоидов и продолжительности пребывания в больнице. 31 Комплексные мультимодальные модели лечения неопиоидной боли в протоколах ERAS часто включают комбинации периферической или центральной нервной блокады с неопиоидными анальгетиками, такими как нестероидные противовоспалительные препараты, ингибиторы циклооксигеназы-2, габапентин / прегабалин, кетамин, лидокаин. , стероиды, агонисты альфа-2 или магний.

За счет увеличения количества неопиоидных методов обезболивания достигается более эффективное обезболивание за счет уменьшения употребления опиоидов и побочных эффектов, связанных с опиоидами. 31 На основании исследования Memtsoudis et al. пороговое количество неопиоидных мультимодальных методов обезболивания, необходимых для получения значительных преимуществ в снижении потребления опиоидов, оценивается в четыре. 31 Интересно, что авторы также обнаружили, что нестероидные противовоспалительные препараты и ингибиторы циклооксигеназы-2 являются двумя наиболее эффективными мультимодальными средствами лечения боли, которые снижают использование опиоидов в периоперационном периоде и уменьшают общую частоту осложнений. 31 Протоколы ERAS, которые реализуют мультимодальное обезболивание, могут быть безопасной и эффективной стратегией для улучшения обезболивания при минимальном использовании опиоидов, побочных эффектах и ​​зависимости.

В системе здравоохранения NorthShore University HealthSystem были инициированы протоколы ERAS для пациентов, перенесших колоректальную операцию, пластику открытой вентральной грыжи, реконструкцию груди и абдоминальную гистерэктомию. Во всех протоколах NorthShore ERAS используются мультимодальные схемы обезболивания в сочетании с регионарными анестезиологическими блоками с новой инъекционной суспензией липосом бупивакаина длительного действия. Использование опиоидов (в дополнение ко многим другим показателям качества) отслеживалось у пациентов, участвующих в пути ERAS, и наблюдалось снижение послеоперационного использования опиоидов: с 90% -100% до внедрения ERAS до менее чем 54% после внедрения ERAS (Таблица 1) .Те пациенты, которые нуждались в опиоидах, использовали минимальные дозы, обычно две-три дозы перорального опиоида. Кроме того, для всех пациентов с ERAS было количественно определено количество пероральных миллиграмм-эквивалентов морфина (MME), использованных после операции. MME — это значения, присвоенные опиоидам, которые представляют их относительную эффективность и определяются с использованием фактора эквивалентности для расчета дозы морфина, эквивалентной для любого «неморфинового» опиоида. Пациенты, включенные в ERAS, имели последовательное сокращение на 78% -86% MME, используемых после операции, при сравнении использования опиоидов у хирургических пациентов до ERAS и после ERAS (Таблица 1).

Таблица 1: Снижение MME в системе здравоохранения Университета NorthShore (в миллиграммовых эквивалентах морфина) для четырех протоколов ERAS (неопубликованные данные, статистический анализ еще не выполнен).

Протокол ERAS® Колоректальный Вентральная грыжа Мастэктомия с реконструкцией имплантата Абдоминальная гистерэктомия
Реализация 01.10.2016 01.10.2017 03.04.2018 13.08.2018
Количество пациентов 815 150 113 69
Средняя продолжительность пребывания в днях
Предварительная реализация 4 4 1 3
После внедрения 2 2 1 2.3
% Пациенты, употребляющие наркотики по схеме 2 или 3
Предварительная реализация 100% 100% 91,2% 89,9%
После внедрения 49,3% 43,2% 31,0% 53,6%
Среднее количество пероральных эквивалентов морфина (MME), используемых на одного пациента
Предварительная реализация 375.9 388,2 79,4 159,1
После внедрения 81,7 62,9 * 14,4 23,8
Общее снижение количества пероральных эквивалентов морфина в мг (MME’s)
73,3% 83,8% 81,7% 85,0%
* На один случайный пациент приходилось 15% от общего количества MME в популяции пациентов. Удаление выброса, ср.MME на пациента = 53,3 и% снижения = 86,3%.

Продолжая стремиться улучшить периоперационный уход и бороться с опиоидным кризисом, NorthShore расширяет свои программы ERAS, разрабатывая инициативы по снижению доз и количества опиоидов, назначаемых и используемых послеоперационным пациентам после выписки. Постоянный анализ послеоперационных потребностей пациентов в опиоидах в NorthShore поможет практикующим врачам назначить соответствующее количество обезболивающих, поскольку продолжительность приема опиоидов, а не сама дозировка опиоидов, в большей степени связана с окончательным злоупотреблением среди опиоидных ранее не применявшихся послеоперационных пациентов. 1

Заключение

Карты обслуживания

ERAS и их систематизация могут улучшить результаты и безопасность пациентов в периоперационном периоде. В результате в эпоху ухода, основанного на ценностях, все шире используются стратегии ERAS. При наличии соответствующих ресурсов и поддержки со стороны провайдера протоколы ERAS могут привести к значительному сокращению употребления опиоидов, осложнений и продолжительности пребывания в стационаре, поэтому следует уделить серьезное внимание внедрению ERAS в различных хирургических узлах.

Д-р Блюменталь — анестезиолог и руководитель специальных проектов Департамента анестезиологии, интенсивной терапии и медицины боли в системе здравоохранения Университета Северного берега и доцент кафедры анестезии и реанимации в Медицинской школе Притцкера Чикагского университета. .


У автора нет конфликта интересов по поводу этой статьи.


Предоставленная информация предназначена только для образовательных целей, связанных с безопасностью, и не является медицинской или юридической консультацией.Индивидуальные или групповые ответы представляют собой только комментарии, предоставленные в целях обучения или обсуждения, и не являются рекомендациями или мнениями APSF. APSF не намерен предоставлять конкретные медицинские или юридические консультации или поддерживать какие-либо конкретные мнения или рекомендации в ответ на опубликованные запросы. Ни при каких обстоятельствах APSF не несет ответственности, прямо или косвенно, за любой ущерб или убытки, вызванные или предположительно вызванные или в связи с использованием любой такой информации.

Список литературы

  1. Brat, GA, Agniel D, Beam A, et al. Послеоперационные рецепты для пациентов, ранее не принимавших опиоиды, и связь с передозировкой и злоупотреблением: ретроспективное когортное исследование. BMJ. 2018; 360: j5790.
  2. Brandal D, Keller MS, Lee C, et al. Влияние ускоренного восстановления после операции и анестезии без опиоидов на назначение опиоидов при выписке из больницы: историко-проспективное исследование. Anesth Analg. 2017; 125: 1784–1792.
  3. Bartels K, Mayes LM, Dingmann C и др. Способы употребления и хранения опиоидов пациентами после выписки из больницы после операции. PLoS One. 2016; 11: 1–10.
  4. Джонсон С.П., Чунг К.С., Чжун Л. и др. Риск длительного употребления опиоидов среди пациентов, ранее не принимавших опиоиды, после обычных операций на руке. J Hand Surg Am. 2016; 41: 947–957.
  5. Lau CS, Чемберлен RS. Программы улучшенного восстановления после операции улучшают исходы пациентов и выздоровление: метаанализ. World J Surg. 2017; 41: 899–913.
  6. Кехлет Х. Мультимодальный подход к контролю послеоперационной патофизиологии и реабилитации. Br J Anaesth. 1997; 78: 606–617.
  7. Мемтсудис С.Г., Поеран Дж., Кехлет Х. Улучшенное восстановление после операции в Соединенных Штатах: от практики, основанной на доказательствах, к неопределенной науке? JAMA. 2019; 321: 1049–1050.
  8. Visioni A, Shah R, Gabriel, E et al. Улучшенное восстановление после хирургического вмешательства при неколоректальной хирургии — систематический обзор и метаанализ основных операций на брюшной полости. Ann of Surg. 2018; 267: 57–65.
  9. De Aguilar-Nascimento JE, Leal FS, Dantas DC, et al. Предоперационное обучение холецистэктомии в контексте мультимодального протокола периоперационной помощи: рандомизированное контролируемое исследование. World J Surg. 2014; 38: 357–362.
  10. Аланзи AA. Снижение тревожности у пациентов до операции: систематический обзор. Брит Дж. Медсестер. 2014; 23: 387–393.
  11. Halaszynski TM, Juda R, Silverman DG. Оптимизация послеоперационных результатов с помощью эффективной предоперационной оценки и лечения. Crit Care Med. 2004; 32: S76 – S86.
  12. Tonnesen H, Nielsen PR, Lauritzen JB и др. Курение и употребление алкоголя перед операцией: доказательства передовой практики. Brit J of Anaesth. 2009; 102: 297–306.
  13. Гиллис С., Бюлер К., Брези Л. и др. Влияние диетической предварительной реабилитации с упражнениями и без них на исходы пациентов, перенесших колоректальную операцию: систематический обзор и метаанализ. Гастроэнтерология. 2018; 155: 391–410e4.
  14. Gustafsson UO, Ljungqvist O.Периоперационное питание в хирургии пищеварительного тракта. Curr Opin в Clin Nutr и Metab Care. 2011; 14: 504–509.
  15. Hausel J, Nygren J, Lagerkranser M, et al. Углеводный напиток снижает предоперационный дискомфорт у пациентов с плановой хирургической операцией. Anesth Analg. 2001; 93: 1344–1350.
  16. Голубар С.Д., Хедрик Т., Гупта Р. и др. Американское общество улучшенного восстановления (ASER) и Инициатива периоперационного качества (POQI) Совместное заявление о предотвращении послеоперационной инфекции в рамках улучшенного пути восстановления при плановой колоректальной хирургии. Periop Med. 2017; 6: 4.
  17. Grant MC, Yang D, Wu CL, et al. Влияние ускоренного выздоровления после операции и ускоренного пути на инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи: результаты систематического обзора и метаанализа. Ann of Surg. 2017; 265: 68–79.
  18. Ган Т.Дж., Димунш П., Хабиб А.С. и др. Консенсусные рекомендации по лечению послеоперационной тошноты и рвоты. Anesth Analg. 2014; 118: 85–113.
  19. Billeter AT, Hohmann SF, Druen D, et al.Непреднамеренная периоперационная гипотермия связана с тяжелыми осложнениями и высокой летальностью при плановых операциях. Хирургия. 2014; 156: 1245–1252.
  20. Thiele RH, Raghunathan K, Brudney CS, et al. Американское общество улучшенного восстановления (ASER) и Инициатива периоперационного качества (POQI) Совместное заявление о периоперационном контроле жидкости в рамках улучшенного пути восстановления при колоректальной хирургии. Periop Med. 2016; 5: 24.
  21. Асклид Д., Сегельман Дж., Гедда С. и др.Влияние периоперационной инфузионной терапии на краткосрочные результаты и 5-летнюю выживаемость пациентов, перенесших колоректальную операцию — проспективное когортное исследование с протоколом ERAS. Europ J из Surg Oncol. 2017; 43: 1433–1439.
  22. Okrainec A, Aarts MA, Conn LG, et al. Соблюдение рекомендаций по удалению мочевого катетера приводит к улучшенным результатам в ускоренном выздоровлении пациентов после операции. J Gastrointest Surg. 2017; 21: 1309–1317.
  23. Aarts MA, Rotstein OD, Pearsall MS, et al.Послеоперационные вмешательства ERAS имеют наибольшее влияние на оптимальное восстановление. Ann of Surg. 2018; 267: 992–997.
  24. Loftus TJ, Stelton S, Efaw BW и др. Общесистемная расширенная программа восстановления, сосредоточенная на двух ключевых этапах процесса, снижает количество осложнений и повторных госпитализаций у пациентов, перенесших операцию на кишечнике. J для здравоохранения Qual. 2015; 0: 1–7.
  25. Ni CY, Wang ZH, Huang ZP и др. Ранняя принудительная мобилизация после резекции печени: проспективное рандомизированное контролируемое исследование. Стажер J of Surg. 2018; 54: 254–258.
  26. Ким Б.Дж., Кодл А.С., Готтумуккала В. и др. Влияние послеоперационных осложнений на своевременное возвращение к запланированной онкологической терапии (RIOT): роль ускоренного выздоровления на пути к раку. Intern Anesth Clinics. 2016; 54: e33-e46.
  27. Джунджа Р. Опиоиды и рецидив рака. Curr Opin Support Palliat Care. 2014; 8: 91–101.
  28. McEvoy MD, Scott MJ, Gordon DB, et al. Американское общество улучшенного восстановления (ASER) и Инициатива по обеспечению качества периоперационных вмешательств (POQI) Совместное заявление об оптимальном обезболивании в рамках расширенного пути восстановления при колоректальной хирургии: часть 1 — от предоперационного периода до PACU. Perioper Med. (Лондон). 2017; 6: 8.
  29. Скотт MJ, McEvoy MD, Gordon DB и др. Американское общество улучшенного восстановления (ASER) и Инициатива по обеспечению качества периоперационной хирургии (POQI) Совместное заявление об оптимальной анальгезии в рамках расширенного пути восстановления при колоректальной хирургии: часть 2 — от PACU к дому для престарелых. Periop Med. 2017; 6: 7.
  30. Beverly A, Kaye AD, Ljungqvist O, et al. Основные элементы мультимодальной анальгезии в рекомендациях по ускоренному восстановлению после операции (ERAS). Анестезиологическая клиника. 2017; 35: e115 – e143.
  31. Memtsoudis SG, Poeran J, Zubizarreta N, et al. Связь мультимодальных стратегий управления болью с периоперационными результатами и использованием ресурсов. Анестезиология. 2018; 128: 891–902.

«Снижение послеоперационных опиоидов с помощью ERAS» Кевина Д. Уайта, Ширин Азади и др.

Полномочия автора

Кевин Д.Белый MD Ширин Азади Б.С. Аманда Поли, доктор медицины Бренда Л. Митчелл, доктор медицины Надим Боу Згейб MD

Ключевые слова

Улучшенное восстановление после операции, ERAS, мультимодальные, опиоиды, обезболивание, злоупотребление психоактивными веществами

Дисциплины

Медицина и медицинские науки | Акушерство и гинекология

Аннотация

Я

Введение:

Мы оценили эффективность различных стратегий, используемых для контроля послеоперационной боли после малоинвазивной гистерэктомии.Первичный протокол ускоренного восстановления после операции (ERAS) включал премедикацию (ацетаминофен, целекоксиб и прегабалин), затем интраоперационный подкожный липосомальный бупивакаин с последующим плановым пероральным приемом ацетаминофена и ибупрофена в послеоперационном периоде. Пациенты также получали трамадол и оксикодон по мере необходимости при умеренной или сильной прорывной боли соответственно.

Материалы и методы:

Мы провели ретроспективное когортное исследование, в которое вошли все пациенты, перенесшие малоинвазивную гистерэктомию (тотальная лапароскопическая гистерэктомия и лапароскопическая вагинальная гистерэктомия) как по доброкачественным, так и по онкологическим показаниям в течение 2-летнего периода.Затем мы сравнили шесть протоколов, из которых 3 были протоколами ERAS, а 3 — традиционными методами контроля боли. Контрольная группа состояла из традиционной группы контроля боли без интраоперационной местной анальгезии. Медицинские карты пациентов оценивались по демографическим характеристикам, хирургическим характеристикам, типу и дозе опиоидов, оценке боли, продолжительности пребывания в стационаре и осложнениям. Опиоиды были преобразованы в эквиваленты пероральных доз морфина.

Результатов:

954 пациента были включены в 6 протоколов.Среднее использование опиоидов было самым низким в группе ERAS с премедикацией и самым высоким в контрольной группе (22,5 мг против 55,0 мг, p

).

Обсуждение:

Протокол

ERAS с премедикацией был связан со значительным сокращением послеоперационного употребления опиоидов и медианного показателя боли по сравнению с традиционными методами.

Рекомендуемое цитирование

Белый, Кевин Д .; Азади, Ширин; Поли, Аманда; Митчелл, доктор Бренда Л; и Бу Згейб, Надим (2019) «Уменьшение послеоперационных опиоидов после минимально инвазивной гистерэктомии с улучшенным восстановлением», Медицинский журнал Маршалла : Vol.5: Вып. 1, статья 8.
DOI: 10.33470 / 2379-9536.1209
Доступен по адресу: https://mds.marshall.edu/mjm/vol5/iss1/8

СКАЧАТЬ

С 30 января 2019 г.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *